一、社会及医疗事业发展
图1 中国人口结构的发展趋势
目前中国的老龄化问题非常严重，到2050年人口结构将变成一个倒三角（图1）。老年人越来越多，相对年轻人的比例在减少。经济发展赶不上老龄化社会的速度，人口基数过大，这是我们面对的困难。欧美国家虽然也有类似的老龄化问题，但是经济发展水准相对平均，此外还有移民和年轻人不断补充进入劳动力大军。所以我们现在面临的是没有现成答案的问题，国家出台了很多政策和办法，动员社会各方力量办医疗和养老，来解决这个问题。
在这个背景下，中国的医疗设施发展处在一个投资主体多元化的阶段，尽管对于这个方向还有不同看法。总体来说，目前的医疗设施结构中公立医疗是一大部分，另一部分是来自产业资本、保险资金、PE投资等对医疗设施的投入。此外，外资背景的医院已经观望中国市场十年了，一直在考虑是否进入。最后，还有互联网医疗，包括网络医院等医疗APP服务等等。简单的来说，目前的医疗设施分为这四种类型，一些新的模式都还在摸索之中。
根据2012年的统计资料，我国的医疗卫生机构的数量在减少，但是床位数在增长（图2）。为什么是这样的情况呢？大型国有公立医院的床位数疾速扩张，小型机构不断萎缩，所以造成医疗机构数量减少的同时床位在增加。此外，我们的医疗费用占GDP的比例也是偏低的，只占到5.1%（图3）。一般来说6.2%到8.1%被认为是较好的，发达国家通常是8.1%。
图2 2011-2012年度变化，医疗卫生机构数量降低
图3 我国卫生费用占GDP比例
总的来说，老龄化对医疗设计有非常大的影响，为什么这么说？一方面是老龄化的问题，另一方面老人去医院消费是平常人的五倍。从机构上来说，老年医疗机构目前的边界比较模糊，这是正在探索的一个课题。老年医学主要关注老年人的整体健康状态，要求对现有的医疗设施做适老化的改造。我们现在很多医院能不能适应老年人看病？面临老龄化社会，为老年人改造医院是一个巨大的需求。
二、老年医疗机构系统的建立
目前我们的老年医疗机构，一类是卫生系统所属，另一类是民政系统所属。前者面向的是从健康老人到生病的老人，后者面向的是从生病的人群到生病的老人。老人疾病治疗主要有三类：第一类是长期休养的慢性治疗；第二类是治疗阶段结束后的康复理疗，比如说牵引和老年痴呆的大脑训练；第三个是紧接救治的突发疾病。三类医疗有不同分类体系来满足它，才能符合要求。
老年医疗机构应该是以疗养、康复、救治功能为一体的模式，但是实际上比较困难。因为康复疗养住院日比较长，而急症的治疗平均住院日很短，国内是9.6天，美国是4.8天。但是老年病不一样，住两三个月都是短的，这个怎么平衡？时间怎么控制？国外医疗机构适应老年人疾病已经形成了一套比较有效的机制，各类型医院业务分工明确，走差异化路线，老年医疗机构侧重慢性疾病治疗和长期护理。
三、老年性疾病治疗需求
老年人往往处于疾病的慢性过程或功能受损的持续状态下，因此对各种保健、康复和生活照料有大量需求。老年人的生理和患病特点，决定了其对医疗卫生服务有较高的需求。目前在医疗系统内普遍缺少训练有素的老年病学医护人员，医疗机构过分重视急性病人的医疗护理，忽视慢性病人的照顾，这已成为老龄化社会面临的主要医疗问题之一。此外，从家庭角度来看，我们现在的老人抚养比也在下降（图4），这就从双方面造成了很大的困难。所以，从老年性疾病治疗需求分析来说，各级医院需要有一个家庭康复、治疗组合需求的模式。
图4 中国人口年龄结构与抚养比（单位：万人）
凯恩（Kane）认为，长期照护是指“为缺少某些自我看护能力的人在健康、个人看护及社会需求方面提供的各种服务”。长期照护的目标是整合健康照顾和日常生活人物的帮助，长时期满足社会、环境和医疗的需求。老年人长期照护是老年人由于其生理、心理受损，生活不能自理，因而在一个相对较长的时期，甚至在生命存续期内都需要他人给予的各种帮助的总称。主要内容包括日常生活照料、医疗护理照料（包括在医院临床护理、愈后的医疗护理、康复护理和训练）等。
长期照护可以分为三种类型：
家庭照护：家庭照护是老年人长期照护的传统模式，即为老年人居住在家中，自我照料，或者由老人配偶、子女、亲戚进行必要的生活照料。
集中机构照护：老年人在专业的老年人长期照护机构或场所中，集中接受照护服务。集中机构照护的形式有很多，较为常见的有老年公寓、团体之家、日间照料中心、护理院、临终关怀机构等。
社区照护：提供适当程度的干预和支持，以使人们能获得最大的自主性，且掌握自己的生活。为给老人提供服务居家照顾，包括专业社工服务、送餐服务、社区老年活动中心、老年互助团体等。
社区照护更能适应东方文化下的“孝道”观念，但如何操作存在很大的障碍。主要问题是缺乏制度性保障机制，缺乏经济性激励机制，以及中国薄弱的社区文化基础。
四、老年医疗设施设计策略及北京老年医院
老年医院设计是自然科学与人文科学的结合，采用定量+定性的方式，是规划学、建筑学、心理学、老年学、医学等多领域的跨学科研究。从设计上来说，第一个是规划层面上的策略，对整个老年医疗机构和福利机构总体的布局研究。第二点是在建筑层面的，如何设计一个好的老年医疗设施，关注于老年人的体验。
接下来介绍一个案例，北京老年医院。我们的设计中有几点想法，首先，对老年病人来讲阳光是非常重要的一个因素，阳光照进房间给人心情上的感受和给你战胜疾病的信心，和整天见不到太阳的阴暗环境差别很大。所以我们就做了这样的布局，使所有的房间不同时间内都有见到阳光的一刻，因此形成了八角的形状布局（图5）。此外，建筑风格上我们希望贴近住宅，而不是冷冰冰的医院。因为老人在这里要住的时间很长，因此我们希望这里在细节上有家居的感觉。
图5 北京老年医院
设计中有很多细节要求，病人、探视、陪护人有不同的要求，医生、护士、技师有不同的要求，服务支持和后期部门都有不同的要求。这些要求有些是关联的，有些是矛盾的。我们通过一个详细的分析，通过一些表格与院方交流来确定选择和优先等级。
基于老年人的各种特点和要求，我们设计了健身活动区、交流休闲区、安静休息区、循环散步道（图6）。其中有很多细节，比如，餐厅的桌椅位置不能改变，循环散步道不能有端头路，花池不能太高，否则坐轮椅的人触摸不到植物，等等。内部的空间需要有一种清晰、亲切的颜色，因为老年人对色觉退化对颜色不敏感，标识必须清楚。
图6 北京老年医院外部空间环境
医疗空间我们提倡一站式的中心化布局，挂号、看病、验血都在一个小的区域内完成，还有超声检查、血液透析、CT和中心检验等等。医疗空间为什么做成这么一个形状呢？每一个房间实际上有四个病床，这也是借鉴了国外的经验，结合中国的具体情况设计的。每个病人都能有自己的视野比较重要，因此每个床位都有自己的外窗，所以形成这么一个八角形平面。缺点是占的面比较宽，不够经济（图7、8）。
图7 北京老年医院医疗空间
护士站与床位的距离要求是30m。英国有这样的研究，这个距离每增长一米就会造成更多的医疗失误，带来错过救治时间、看护态度等等的问题。还有一个是卫生间设在病房里面还是在外面？我们有两种病房，一种卫生间是在里面，一种在外面。这与不同疾病以及不同状态的老人有关系，能够自理的在病房入厕，不能自理的需要出来。
图8 北京老年医院病房
其他还有很多安全设计、无障碍设计，以及医疗设备的细节。比如用坡道代替台阶，扶手的细节安全设计，马桶的扶手按钮和呼叫功能。还有护理洗浴的天轨系统，将行动不便的老人吊起来去洗澡，然后再送回来。
一期完成之后院长提出了新的要求，老年人要有一个晒太阳的大院子，所以我们又在这里设计了三个大院。院子南边开口可以透风，北边封死减少北风，院子内会一直有阳光。
来源：THAD清华建筑设计院
作者：刘玉龙 清华大学建筑设计研究院有限公司副院长、副总建筑师
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