因为医院大楼有它的生命周期，所以我们必须至少用20年后的眼光来看待今天的设计。但是，由于业界观念落后对项目管理和专业设计经验不足，很多大楼刚落成就落伍了。
筑医台有幸对话澳大利亚医疗建筑规划师、澳大利亚亚洲医疗建筑研究中心主任于学进先生，就当下中国医院建设所面临的问题进行了的交流与探讨。
问题1：前期策划
于学进：中国建设一个投资几亿元甚至十几亿元的医院大楼，在很多情况下，设计依据只有几页纸，这在其他任何国家都是不可思议的事情。
西方国家的通常做法是，根据不同阶段，医院在医疗建筑师的辅助下，分别提出，针对总体规划的设计依据，针对单体建筑设计的设计依据（包括方案阶段），和针对房间功能布置设计的详细设计依据。医院一般会提出至少三次设计依据。
医院建设的前期策划首先是要在医院现有的建筑面积和未来的规划面积进行评估和大科室划分的基础上，重新进行面积分配，即拿出以大科室为划分单位的面积分配书。这份依据应当是结合各科室的现有门诊量和对未来门诊量的预测而得出来的。它是整个医院设计的功能规划,建筑规划的首要依据,也是医院建设前期的第一次设计依据。
通过第一次设计依据，设计院就可以大致拉个框架，摆明科室间的距离和邻里关系，但是没有房间分布。接下来，就需要进行第二次设计依据，即以房间为单位的科室内部面积的分配。以房间为划分单位的设计依据，是各个科室内部规划过程中的主要设计依据，这份设计依据的编写应该是每个科室都有一份自己的设计依据，有多少个科室就有多少份设计依据。在第二次设计依据结束之后，设计图纸才能画到房间这个层面，才会知道需要几间诊室、几间厕所，分区候诊的面积。
第三次设计依据，需要对应绘制每个房间，假如有 100 个或者 1000 个房间，那就要出 100 个或者 1000 个房间清单，涵盖房间的各种装备数据，包括施工单位购买并安装的装备，业主购买施工单位安装的装备，以及业主购买业主安装的装备等。这是整个医院建设前期策划最关键的部分，牵扯到建设、施工、后期的所有大数据。
李宝山：您的这个理论和方法，国内的专家也都认同。但是这个理论和方法在国内为什么没有得到落实和应用？我认为有两个原因：第一个原因是制度问题。它要求医院必须在短时间内完成设计、招投标、开工建设，但是由于时间紧张，很多医院和设计院在前期策划阶段，没有足够时间将工作做细，导致后期出现很多低级错误，反而浪费了更多的时间和资源。
但我认为，制度要求并不是错的。中国是一个发展中国家， 不同于欧美国家已经发展相对成熟的医疗体制。欧美国家用 8 年或者 10 年的时间来建设一家医院的做法是对的，它属于补充性建设，而在中国这个医疗基础相对薄弱的国家，必须要快速发展医疗服务体系，为老百姓提供更好的医疗服务。按照 3 年或 5 年时间完成医院建设的规划，从政府的角度来讲是正确的。
而第二个原因，是中国的研究者存在问题。在中国整个建筑行业，最大的问题是被需求推动，真正的行业变革应当是被供给推动。技术革新是由供给方提供的，需求方是无法进行革新的。而中国这么多的设计院、高等院校，明明知道房间清单如此重要，竟然没有任何一家愿意去做房间清单的完整要求。中国的房间清单实际上比美国或者澳大利亚更容易做，因为中国的医院是一脉相承的，是一个治理体系，一套架构。但欧美医院就不一样，他们有各自的管理架构、业务体系，所以差异性很大。这是值得我们反思的问题。
问题2：房间清单
于学进：对于这个观点，我和你意见相同。中国医院建设出现质量低劣、返工量巨大的现象，就是由于前期策划不到位造成的。医疗建筑应作为建筑之首， 其复杂程度、重要程度之高，是毋庸置疑的。我曾经说过一句有关医疗建筑的话：从设计体验的角度上讲，医疗建筑设计的第一“甲方”应该是患者群体，但这个第一“甲方”在整个医疗建筑设计过程中，是没有任何发言权的。他们的体验、感触是没有机会对建筑师表达的，这就是医疗建筑的难度。
但是在近 30 多年的时间里，我们并没有培养出一批懂医学的医院建筑设计师， 从根本上讲，这也是教育问题。刚回国的时候，我就起草了一套房间清单， 编成了很厚的一本书，但是设计院并没有采用。因为在设计周期、设计费用上均无法承受。但是如果采用这套房间清单，我们就可以把设计图纸深化到 1:50。通过计算机系统，医院就可以很清晰地知道需要多少个遥控板，多少个垃圾桶，这是一个有效控制费用的统计学方法。房间清单可以分为两类：一类是标准房间，在现行的中国体制下是可以统一的；一类是相对专业的房间配置，但需要明确采购制度，哪些专业设备必须由医院购买，哪些设备只需要施工单位购买即可。
李宝山：您说的这些正是我们要做的。 但最重要的是， 在做成以后，如何能让大家去应用。就像您很辛苦地做成一本大厚书， 交给设计院，设计院会说“要按您的房间清单画图，设计院早就关门了。医院总共给了 3 个月的设计时间、200 万元的设计费，根本做不完。”但房间清单对医院、对设计院都非常重要，怎样才能让大家使用，这是第一个思考。
第二个思考是，如何让这些知识体系自己成长，任何事物都需要一个成长过程。比如，互联网时代到来后，医院建筑的功能空间随之发生变化，医院不再需要那么大的门诊面积，甚至国家政策正在要求大医院取消门诊。欧美国家就是这样，大医院没有门诊，直接做转诊。
还有包括您说的，中国医院建设存在一个大问题，就是不知道医院建设的甲方里有患者这个概念。中国的医院建筑设计过多地注重功能流程，忽略了真正的使用者——患者的就医体验，这在整个医院建筑设计体系里是非常稀缺的。
问题3：医院规模
于学进：我的观点是，大医院的服务效率并不高，如果把大医院的床位分散到社区，那么社区门诊的服务效率是会高于大医院的。
19 世纪末期，西方社会制度认为，凡是过去的东西都是落后的，在此基础上，逐渐产生了现代主义理论。但是到了 20 世纪 70 年代，西方社会开始反思，现代主义思想丢弃了传统文化是不对的，并由此产生了后现代主义，开始修正过去的极端思想。在医院建设方面，也经历过这样一个历程，医院越做越大，但是到了后现代主义兴起后，医疗建筑界开始反思，庞大的单体医院是不是会带来很多问题？大约到了 20 世纪 80 年代初期，就有人提出要降低医疗机构的力量，医院外观要类似于图书馆、博物馆，要让患者感到亲切和放松。比如，优质的导医服务不能只是引导患者到相关场所的简单行为，还要包括很多内容：规避一些不该看到的事物，避免患者受到不良刺激；对患者合理分流，最大程度降低相互传染的概率等。
医院建得越大，人性化服务将会越低。西方国家正在将大医院解体， 这是世界医院建设的发展趋势。未来城市医院的规划格局是：一个城市拥有多家急诊医院，只接收急诊；然后有一个手术中心，不面向个体接诊；所有专科医院甚至包括影像中心都设在社区。我现在最大的担心是， 中国还在兴建超级医院，很可能 10 年之后这些大楼就会被废掉。以澳大利亚社区为例， 1982 年成立第一家独立社区日间手术中心，到了 1992 年已注册了 83 家，再到2002 年是有了 240 多家，现在注册的将近 390 家；澳大利亚 50% 的手术都是在社区门诊进行的。
超大型医院面临很多问题，其中的一个大问题是做不到人性化服务。人性化实际上是一种人和人间亲切的服务体验。当医院里住有数万名患者时，他们无法真正的被照料周全。国外之所以喜欢社区门诊手术，最关键的就是因为社区门诊手术非常便捷，可以兼顾到每位患者，同时，患者和医生之间又都很熟悉，可以得到更为贴心的照顾。这一趋势像洪流一样在发展，而我在担心，中国医院现在越建越大，这个势头什么时候能调回来？
李宝山：这个势头很快就会调转的。中国到底应不应该存在大医院，我是辩证看待这个问题的。以欧美医院的建设经验来看，有一部分是值得我们借鉴的，但是也有一部分不值得。
西方国家是从 20 世纪 80 年代开始反思，到 90 年代初期开始建立了现代医疗体系， 现在再做进一步调整。而中国的现代医疗体系是从 20 世纪90 年代末期才开始建立的，并且人口总量非常庞大， 但土地面积有限。在中国这样一个人多地少、医生数量较少的国家，确实需要将这些核心资源聚集在一起，只有这样才能让老百姓享受到优质的医疗保障。
但是随着经济发展，大医院所带来的问题肯定会越来越严重。尽管中央政府一直在号召控制床位规模，但是效果不明显，其原因是多重力量的推动：首先是错误的管理思维，医院管理者认为需要用大业绩、大项目才能做出政绩；其次是传统的就医理念，老百姓认为到大医院、找大专家看病才更放心，这里面包含着华人就医文化的推动力量，这个力量是非常大的。所以说，如何集约化发展，医院规模到底应该多大，确实需要一个答案。
问题4：医疗服务体系
李宝山：由传统医疗服务体系转化为健康医疗服务体系需要一个过程，需要用大数据把它们连接起来。中间部分是最核心的内容，比如专科中心、手术中心，需要有高资质的医生。外围部分的范围可以很大，可以包括很多业态，比如全科诊所、影像中心、养老中心、健康中心、社区服务中心、 乡镇卫生院等 （见图1） 。
图1 健康医疗服务体系
某专家团给保定市一家投资区域健康服务集团的业务建议
通过大数据链接，把患者传送到健康医疗服务体系，再从健康医疗服务体系传导到核心区域。这将不再以医院为中心，而是以区域为中心，凭借互联网的力量，以信息路径为网络建立起一个医疗体系。传统的医疗体系需要患者找医生，未来的健康体系是医生主动服务于患者。
于学进：西方国家的医疗服务体系是：第一层是手术中心（不对外） ； 第二层是急诊医院 （只接急诊） ，也包括专科医院；第三层是 GP( 全科诊所 )。对于百姓就医来讲，只有两条途径：一条是直接去急诊，一条是去 GP（见图 2）
图2 西方国家医疗服务体系
问题5：未来知识体系
于学进：医生实际并不懂医院，医生也很少使用医院，真正使用医院的是护士。我们做建筑设计要多问护士，护士会给出很多建议。我们能不能把建设过程变成一个有“头”的，现在没有“头”。所谓有“头”并不单指设计单位，还包括一批专业的医院建设前期规划师。
李宝山：实际上，现在还缺一个“内行”，就是将来谁使用医院，谁经营医院的问题。大家一直认为是院长在经营医院，实际上并不是，因为院长本身是建设的“外行”。我们缺少的是对未来医院建设有判断能力的团队，现在国内做医院建设前期策划的是基于院长的需求来做事，设计单位自身专业性不足，无法说服医院院长接受他的观点，设计师应该是高于院长，要在理解对方的基础上再做加法的。中国医院建筑发展现存的问题：第一，医院建筑设计标准规范体系滞后；第二，显性知识未得到有效应用；第三，应对未来的知识体系尚未建立（见图 3）。
图3 中国医院建设现存问题
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