PPP的概念

公私合作（PPP）是公共部门与私人部门通过一定方式合作提供公共物品和公共服务的各种制度的总称。

这一模式是以合同为基础，公私部门彼此之间形成的一种伙伴式的合作关系，并通过签署合同来明确双方的权利和义务。

推行PPP的目的

国际经验显示PPP模式主要是通过分权改革实现三个目的： 提高效率、增加筹资、防止腐败。但是分权改革引入市场机制后，有可能使原有的公共部门趋利性增加，难以保障社会功能实现。

因此，普遍需要完善公共治理，加强社会公众对政府和公共部门的问责机制。

各国的PPP模式都是在各国法律法规下按规则操作、公开透明，政府和私人部门利益共享、风险共担、长期合作。

医院PPP的发展

自上世纪90年代，PPP在世界上40多个国家推行；英国、加拿大、澳大利亚等发达国家；南美洲、非洲等发展中国家；世界银行和亚洲发展银行在卫生领域推进私人参与卫生服务提供，包括妇幼保健、艾滋病防治和结核病防治等项目。

公立医院的PPP

公立医院引入PPP模式主要包括：借贷融资、出租与租赁、服务外包、建设、维护和运营、委托经营等几种模式。

限于非临床医疗领域为主，主要提供服务保障：基础设施，后勤服务，检验化验 、影像。

合作方式

1、应用PPP模式较为成熟的英国、加拿大，采用较多的是设计- - 建设- - 融资- - 运营（DBFO） 。

DBFO模式可以在我国公立医院新建、改建、迁建、扩建医院时予以借鉴。

社会资本介入医院的设计、建设环节，通过向医院收取租金和为医院维护设施获得回报，虽然建筑物的部分或全部产权属于私立部门，但是医院的经营权、控制权仍然由政府掌握，机构的非营利性也未改变，只是改变了医院建设的融资渠道。

2、国有民营的形式尚需探索

新加坡的模式比较成熟，其精髓是政府、医院管理公司、医院、社区诊所之间的权利和义务、职责与分工比较明确 。

政府的监管细致到位并且科学合理，医院的自主权充分，易于灵活和快捷地对市场需求做出反应。

我国台湾地区是开展 “ 国有民营 ” 改革比较彻底的地区之一，大量公立医院直接被社会力量托管，社会办医占比大于70%，医疗服务体系效率明显。

3、争议较大的国家案例

莱索托是一个非洲小国，其与南非一家私人公司实行公私合作的医院是该国最大的、唯一的一所综合医院。莱索托的公私合作医院的合作期限18年，合作期结束后医院设施归政府所有，而不是永久性的股权可以流转的股份制。

JV（合资-新建）方式的PPP在公私合作中占比很少，莱索托以JV形式进行的医院公私合作也是我们在文献检索中发现的少数案例之一。

JV形式是澳大利亚公私合作的一种重要形式，并明确为“是一种以营利为目的的商业活动”，目前尚不清楚JV。

印度的医院PPP开展比较广泛，形式主要是非临床服务外包和临床服务外包，在基础建设上的股权合作是通过在项目的特殊目的载体入股实现的。

巴西的医院PPP也主要是在医院的基础设施建设、设备更新和非临床支持性服务领域开展。

智利主要将PPP用于一般公共基础设施建设，在医疗服务领域尚没有成熟的经验。

PPP的基本特点与功能

PPP 模式的基本要素是：

一是公私部门共同参与；

二是双方以合约的方式约定各自的权利和义务 、投资规模和退出方式、监督管理和收益分配等，最终的 目的是提供公共产品或服务；

三是双方风险共担、利益共赢，公共部门通过公私合作实现公共职能，私营部门也可从中获利。

特殊目的公司

PPP模式作为一种优化的项目融资模式，是通过政府采购的方式与中标单位组建的具有特殊目的公司所签订的特许合同来运行的。

特殊目的公司一般是由政府和中标的建筑公司、服务经营公司或对项目进行投资的第三方公司所组成的股份有限公司，并由特殊目的公司负责筹资、建设及经营。

政府通常与提供贷款的金融机构达成一个直接协议，这个协议不是对项目进行担保的协议，而是一个向借贷机构承诺将按与特殊目的公司签订的合同支付有关费用的协定，这个协议使特殊目的公司能比较顺利地获得金融机构的贷款。

这一融资方式的实质是：政府通过给予私营公司长期的特许经营权和收益权来加快基础设施建设及有效运营。

项目资金流向

几个要点

社会公益性决定了各国根据公共事业的具体特点，只是在有限范围或部分范围导入PPP模式。

私营合作方参与公私合作项目的根本目的在于公共事业项目的商业利益和长期稳定的回报。

为病人提供医疗、护理服务，其管理的复杂性和监管、协调难度非常大，必须 要有很强的政治动因、系统和规范的法制环境作为支撑 。

这也是许多国家的公私合作模式中，合作内容仅限于项目设计、建设、融资和提供支持服务，私营合作方不介入医疗、护理等核心服务的重要原因 。

PPP与合资企业

PPP中的Joint venture（ JV ）在医院领域的合作，虽然公私资本各占一定比例，但是其与股份制的不同是有明确的合作期限，并事先约定合作到期后医院的所有权归属。

JV是股权结构的合资合作模式，表现为有限股权，有明确的合作期限，合作期限短则回报压力较大，私人资本趋利性更强；合作期限长则政策风险大，治理要求高。

PPP与特许经营

特许经营是指特许经营权拥有者以合同约定的形式 ，允许被特许经营者有偿使用其名称、商标、专有技术、产品及运作管理经验等从事经营活动的商业经营模式。

特许经营是公私合作的一种模式，通过特许合同明确规定合作期限和合作内容，双方责权明晰。但国内医疗领域的特许经营合同往往没有期限约定，成为实际上的股份制。

PPP与混合所有制

混合所有制是指财产权分属于不同性质所有者的经济实体。混合所有制实体既包括公有制经济成分，又包括非公有制经济成分，是不同所有制经济按照一定原则实行联合生产或经营的经济形式，是在中国经体制改革过程中发展起来的特殊形态的股份制。

PPP和混合所有制的最大区别是PPP有合作期限，无论是JV形式还是特许经营形式都在合同中有明确的合作期限约定。

目前国内常见的问题是混合所有制与PPP的概念混淆，有的项目实质是JV，却被冠以股份制；有的项目实质是股份制，却称之为PPP的特许经营；这种概念的混淆不利于区分公私责任，不利于合理计算双方利益，不利于监管，更不利于PPP模式的规范和推广。

几个基本观点

对公立医院与社会资本合作模式的基本判断

1、从世界各国的实践经验看，私人资本参与公共医疗服务一般采取的是PPP形式； 医疗领域的混合所有制尚没有国际经验。

2、PPP是在全球公共管理改革背景下引入的一个治理模式；合同是公共治理改革的重要工具，PPP是基于合同的政府采购方式。必须依据合同问责，要从治理的角度动员社会资源参与卫生事业发展。

3 、大部分非临床服务给参与者两方面回报：一是不低于银行利息的投资回报；二是整合项目的上下游资源，包括医院基础设施管理、保安、停车场、餐饮、消毒供应、临床检验、健康管理。

4、国际上公立医院的公私合作不涉及公立医院产权，混合所有主要用于组成特殊目的公司（SPV）。只能通过PPP模式以合同形式界定双方责权利，不仅保护公私双方合法权益，更要保护患者和公共利益。

5、开展基础设施建设和非临床服务的PPP有利于改善公共服务的提供，但是尚需要完善相关政策和操作工具，提高政府的公共治理能力和技能。

政策难点

一是项目周期长就要区分不同风险的承担者；

二是要明确服务标准，以便对私人提供的服务进行支付；

三是政府管理理念要从重基础设施建设转向重服务能力提升，强化结果导向和绩效管理。

尽快完善相关规则促进规范实施公私合作

1、我国医疗卫生领域的公共管理理念是分权还是集权的政策走向还不十分明确，而政府对医疗领域的分权管理政策尚缺乏管理策略和手段。需要制定操作规则细节和监管评估体系，以促进医改政策落实。

2、我国医疗服务领域由于基础管理信息缺乏，管理手段不足，难以形成合理的购买服务机制，开展PPP难度较大。国家卫生计生委应在国家发改委和财政部的公私合作操作指南的框架下结合医疗卫生领域的特点，制定医院公私合作规则和操作指南，指导地方政府规范开展医院公私合作。

来源：中国医疗ppp发展论坛

演讲嘉宾：李卫平，国家卫生计生委医院管理研究所

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