江苏省是全国现代医疗卫生体制改革试点省，医药价格综合改革是医改的重要内容，江苏省物价局作为医改领导小组重要成员单位，把医药价格综合改革作为全省价格系统的重点工作，统筹协调各方面力量，纵向省、市、县联动，横向与有关部门协调配合，机关内部以业务处为主，宣传、法规、检查、成本、监测、培训等部门密切配合,平稳顺利地实施了公立医院医药价格综合改革工作。
一、 探索完善公立医院医药价格综合改革方案
持续稳步推进公立医院医药价格综合改革，改革过程中牢牢把握医改方向，掌握节奏，既考虑医保基金和群众承受能力，又注意公立医院可持续发展，并加强政策衔接，与其他改革配套推进。
（一）稳步推进县级公立医院医药价格综合改革
2012年，为推进县级公立医院医药价格综合改革试点，组织试点县公立医院测算，特别是重点测算每家改革医院的药品差价率和药品零差率后的差价额，测算价格调整和政府财政对差价的补偿率，在价格综合改革方案模拟测算的基础上，下发了《关于下发试点县县级公立医院医药价格综合改革方案反馈意见的通知》和《关于镇江市调整后的公立医院医药价格综合改革方案的批复》，在12个试点县和镇江市开展医药价格综合改革试点。
为进一步全面推进县级公立医院医药价格综合改革，2013年制定了《试点医院医药价格综合改革效果评估方案》，对第一批试点县级和镇江市公立医院医药价格改革情况进行评估，为完善县级公立医院医药价格改革方案，提供决策依据。在试点县级公立医院评估的基础上，2013年11月，下发《关于全面推进县级公立医院医药价格综合改革的指导意见》，明确医药价格综合改革方案，由县级人民政府报省辖市价格、卫生、人力资源社会保障部门审批。2013年12月31日起，除先行试点之外的40个县（市）112家县级公立医院全面实施医药价格综合改革。
（二）进一步深化城市公立医院医药价格综合改革
县级公立医院医药价格综合改革后，城市公立医院医药价格综合改革势在必行，由于全省各地的经济发展水平、收入水平、群众和医保基金的承受能力等差异较大，改革方案要考虑多方面情况，既要保持县级公立医院医药价格改革政策的连续性，又要有所创新突破。
为此，在县级公立医院价格综合改革实施后，在对县级公立医院改革评估的基础上，进一步增强城市公立医院价格综合改革的科学性。2014年省物价局制定《关于加强公立医院医药价格综合改革评估工作的通知》和《关于对县级公立医院医药价格改革进行重点评估的通知》，组织各地对所有改革的县级公立医院认真开展评估工作，并委托南京医科大学进行第三方评估，为进一步深化城市公立医院医药价格综合改革提供决策依据。
2014年年初，在县级公立医院和镇江市公立医院医药价格综合改革的基础上，开始草拟关于城市公立医院医药价格综合改革的指导意见，连续两次在全省医药价格工作座谈会上讨论，并多次征求省卫计委、人社厅、财政厅等相关部门及部分公立医院的意见，召开价格决策专家咨询论证会、医疗专家论证会，三次在省委、省政府医改专题会上进行了讨论、修改。医保基金和群众的承受能力是改革能否顺利推进的重要环节，为此，省物价局在有关公立医院和医保经办机构进行模拟测算，一是测算医保基金的承受力，二是测算价格改革方案对不同病人的影响，三是测算价格补偿对不同等级、不同类型公立医院的补偿情况。由于前期工作细致，《指导意见》得到省领导的充分肯定。2015年8月正式制定《城市公立医院医药价格综合改革的指导意见》，10月底在全省全面推开，同时，县级公立医院与城市公立医院同步推进。
二、公立医院医药价格综合改革的主要亮点
江苏省的公立医院医药价格改革不仅仅是取消药品加成，简单地通过调整医疗服务价格和政府财政投入来补偿药品差价损失，而是在医疗服务价格体制机制上有所突破，突出重点，主要是：
（一）改革医疗服务定价机制。在项目成本定价基础上，试行按维持公立医院合理业务收入的目标价格定价机制，进一步理顺医疗服务项目之间的比价关系。一是固定成本清晰的医疗服务项目，按成本定价。以设备、试剂的项目，成本相对稳定，取消磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层(CT)扫描、彩色多普勒超声检查指导价格上浮15%的规定；降低伽玛刀治疗、正电子发射计算机断层显象(PET)的价格。降低184项检验项目价格。二是对体现医疗技术和医护人员劳务价值的医疗服务项目试行目标价格定价。提高诊察费、注射、护理、手术项目价格，在诊察费项目类别中设立“方便门诊费”项目，保障慢性病患者及部分特殊群体患者医药费用负担总体上不增加。
（二）改革医疗服务价格管理体制。根据调放结合的原则，一是将325项医疗服务项目定价权下放到省辖市，由市级价格主管部门会同卫生计生、人力资源社会保障部门制定；二是已经形成竞争、社会化服务的34项医疗服务项目实行市场调节价，由公立医院自主制定价格。
（三）从价格政策上扶持弱势专科发展。针对儿科、病理、高压氧舱治疗等专科业务萎缩，专科医生逐步流失的状况，明确手术价格提高后，儿童手术加收20%，较大幅度提高病理诊断、高压氧舱治疗价格。
（四）控制并逐步减少公立医院特需医疗。取消心理干预等特需医疗服务项目；特需病房床位比例控制在10%以内；改革特需医疗服务项目价格管理方式，取消价格备案制，规范指导公立医院自主定价行为。
（五）把握调价力度。一是对涉及特殊群体，如放射治疗、腹膜透析、血液透析等价格不调整，不调整项目达1625项，约占30%；二是对补偿到位的专科项目，控制调价幅度，口腔专科中的“口腔颌面治疗”、手术中的“麻醉”提价幅度控制在20%以内。
（六）支持中医药发展。鼓励公立医院发展传统中医技术，将中医医疗服务项目定价权下放到省辖市，各地结合实际合理提高传统中医项目价格，并根据中医技术人员的技术等级拉开差价；改革中药饮片价格管理方式，取消政府指导价，在全省范围内开展市场价格采集，实行以实际购进价为基础顺加规定加价率的动态管理制度。
三、 公立医院医药价格综合改革政策不断完善
（一） 制定改革配套政策文件。为确保公立医院医药价格综合改革措施落实到位，制定、下发《关于公立医疗机构部分医疗服务项目价格实行市场调节价管理有关问题的通知》、《关于规范高级专家诊疗中心专家门诊诊察价格项目的通知》等配套政策。
（二） 注重规则规范建设。部分药品实行市场调节价和城市公立医院医药价格综合改革实施后，针对改革后可能出现的问题，省物价局加强规则规范建设。一是在全国率先出台药品价格行为规则。坚持放管结合，针对药品价格改革后药价放开市场出现的新情况新问题，为切实规范市场调节价药品价格行为，完善以市场为主导的药品价格形成机制，维护公平有序的药品市场价格秩序，在全国率先制定出台了《江苏省市场调节价药品价格行为规则》。《规则》构建了政府指导、社会参与、医疗机构和药品生产经营企业自我约束的医药价格监管体系，对于完善现代市场体系和转变政府职能，合理引导、规范经营者依法自主定价行为，促进药品市场价格秩序稳定，将产生积极的作用。二是完善病房床位价格管理办法。为加强公立医疗机构病房床位管理，规范病房床位价格行为，促进医疗资源优化配置，会同有关部门，修订、出台了《江苏省公立医疗机构病房床位价格管理办法》，改革价格管理方式，公立医疗病房床位实行政府指导价和市场调节价结合，政府指导价定价权下放到市管理,单人间、套间病房床位实行市场调节价管理，由医院自主制定，单人间、套间病房床位比例不超过10%；修订后的病房床位管理办法立足于医患双方的合法权益，按照“规范项目、方便付费”的原则对病房床位重新分类管理，有利于各地结合实际情况灵活管理；从现状出发，对公立医院床位设置规模、基本医疗需求床位设置比例、加床等特殊情况进一步细化管理规定。
（三）进一步提高体现医务人员技术劳务价值的手术价格。2015年底，下发《江苏省四级手术价格项目目录（试行）》，规定138个四级手术价格提高75%；2016年2月14日，南京市物价局正式公布南京57家公立医院实施的138项四级手术价格。此次公立医院四级手术价格上涨部分，凡符合医保目录范围内的手术项目，可按照相应比例报销。南京市肝、肾、心肺移植手术，目前都纳入医保范围。
（四）探索建立价格联动机制。为推进公立医疗机构医药价格综合改革，调动医疗机构加强价格管理和控制医药费用增长的积极性， 2013年底《下发了关于试行医疗服务价格动态管理的通知》，对公立医院的价格管理基础工作、每门诊人次医药费涨跌幅度、出院者平均医药费涨跌幅度、每人次卫生材料费涨跌幅度、每人次检查检验费涨跌幅度、药占比、床护比、廉价药品使用等指标进行考核，根据考核结果，对护理、手术治疗类项目指导价格试行价格联动，动态管理。
四、公立医院医药价格综合改革的主要经验
目前，江苏公立医院医药价格综合改革呈现“两降、两升、两持平”的良好态势，即医疗收入和医疗服务效率上升、药品和检查收入下降、医疗服务量和患者次均费用基本持平。患者对改革是否满意是对改革政策的最好答案，根据今年2月份第三方评估机构对医改满意度调查，住院患者对实行药品零差率销售的满意度92.43%，对实行药品零差率销售，提高医务人员技术劳务价格的满意度90.42%；门诊患者对医疗服务价格能承受的占89.49%，对价格改革后费用变化满意度88.31%，对取消药品加成，实行药品零差率销售满意度为95.87%。因此，江苏省公立医院医药价格综合改革顺利实施，医院平稳运行，百姓基本满意。
（一）全面统筹推进。公立医院改革的目标是破除“以药养医”，建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的运行机制，要实现改革的深入和可持续就必须注重改革的系统性、整体性和协同性。在推进医药价格改革中，省物价局会同财政、人社、卫生等有关部门，注重协调取消药品加成、调整医疗服务价格、增加政府投入、改革医保支付方式、推进药品集中采购改革、改革编制和人事薪酬制度、加强医院监管和考核、强化医务人员执业行为管理等八个改革措施同步推进。
1、同步推进医保支付方式改革，让百姓得实惠。在推进医药价格改革的同时，省人社、财政、卫生和物价四个部门联合制定出台《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确提高后的医疗服务价格纳入医保支付。针对诊察费提高后可能引起社会反映，省人社厅还专门下发《关于将城市公立医院诊察费纳入基本医疗保险支付范围的通知》，南京等五个市把提高的部分诊察费纳入统筹基金支付,如三级医院的普通医师、副主任医师、主任医师的门诊诊察费分别为：12元、22元、35元（而过去挂号费+诊察费分别是4.5元、7.5元、10元），由医保统筹支付9元，个人支付3、13、26元。
2、同步增加政府投入，发挥公立医院的公益性。为确保近3年卫生支出年均增幅达22%以上，到2017年达1000亿左右，比2014年翻一番，省财政厅下发《关于进一步完善政府卫生投入政策的指导意见》，并对实施综合改革的公立医院，符合价格管理规定的药品差价总额，按照相关政策规定主要通过调整医疗服务价格和政府补助予以补偿，各级政府要合理确定实行药品零差价销售后所属公立医院的补助额度，并纳入同级财政预算，对不同级别、不同类型医院通过同级财政差别化补偿进行平衡，此次城市公立医院医药价格改革中因药品零差率销售减少的收入，由政府财政补偿额达到10亿元，其中，省级财政对省属公立医院补偿1.6亿元。
3、推进大病救助，让困难群体看得起病。2014年，江苏将全面建立大病保险制度列入了省委重点任务、省政府十大重点工作百项考核指标，全省所有新农合统筹地区实现了大病保险制度的全覆盖。2015年下发《江苏省社会救助办法》，将城乡居民纳入大病保险，推进社会救助，大病保险对达到当地规定起付标准以上的合规医药费用，给予不低于50%比例的报销。2014年全省共补偿重大疾病患者13.59万人，补偿费用14.35亿元，实际补偿比73.72%。2015年补偿25万人次、7.5亿元,有效减轻了群众负担。
4、积极推进临床路径管理，让病人明明白白消费。全省所有三级公立医院和94.4%二级公立医院实施临床路径管理，出院者平均住院日比上年同期缩短0.7天。同时，推进日间手术试点，2015年省物价局、省人社厅、卫计委联合印发《关于推进城镇基本医疗保险日间手术按病种收付费工作的通知》，进一步扩大日间手术的病种覆盖面。目前全省共有141家医疗机构开展日间手术，开展病种达47个。
5、其他配套改革有序推进。积极推进改革编制和人事薪酬制度，提高医务人员积极性。同时，加强医院监管和考核，省卫计委制定《关于进一步加强公立医院内部管理控制医疗费用不合理增长的意见》。
（二）加强顶层设计。一是价格主管部门加强与有关部门的沟通、协调和配合，在评估县级公立医院综合改革的基础上，沿用县级改革主体方案，同时又对不合理部分加以进一步改革完善。例如，进一步降低大型仪器设备检查费用，提高四级高难度手术，扶持儿童专科及病理等弱势专科，有重点地调整儿童手术以及病理诊断等价格。二是认真把好测算关，调配力量，认真测算每所改革医院药品零差率后的差价额、拟调整医疗服务价格后的收入数据，为制定方案提供决策依据。三是在制定方案过程中，注意利益的平衡。认真听取医疗机构的合理诉求，对价格补偿率低的专科医院，对其特有项目，在价格政策上适当倾斜，针对；同时，通过医保经办机构按照价格调整初步方案进行模拟测算，对医保资金进行压力测试，对补偿率过高的专科医院，适当控制调价规模，注重控制患者负担的增长，将提高的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围。四是注意控制改革风险。对涉及特殊群体，如放射治疗、腹膜透析、血液透析等价格不调整，不调整项目达1625项，约占30%。设立方便门诊，防止产生不稳定因素，确保医药价格综合改革顺利推进。
（三）开展政策培训。从试点县公立医院医药价格综合改革开始，每次改革方案实施前，省物价局均要开展政策培训，培训对象全覆盖，包括各市、县（区）价格、卫生计生、人力资源社会保障、医保经办机构的负责人、具体工作人员以及所有城市公立医院的负责人、财务处（科）长及物价员，培训内容包括城市公立医院医药价格综合改革政策解读、医疗服务和药品价格政策、医疗保险政策等。在省级培训的基础上，各公立医院也开展内部培训，培训范围包括所有的医护人员，特别是加强收费窗口人员的培训。通过培训，使参与改革的全体人员更加理解和把握价格改革政策，对全面推进城市公立医院价格改革打下了良好的基础。
（四）注重风险控制。为确保公立医院医药价格综合改革落实到位，各级价格主管部门与有关部门通力协作，精心组织、周密部署，提前做好省、市、县三级风险防控应急预案，积极防范和控制医药价格综合改革过程中可能出现的风险与问题，畅通12358举报电话，各级价格部门负责人及相关工作人员加班加点到医院实地巡查准备工作和执行情况。
（五）及时开展督查。城市公立医院医药价格综合改革实施后，11月9日，省物价局下发《关于开展城市公立医院医药价格综合改革政策执行情况督查的通知》，明确了督查的重点内容、督查的方式和要求、分工安排，及时组织全省医药价格管理的骨干力量，由各市物价局分管局长对各市所有的三级公立医院和部分二级公立医院开展交叉督查，纠正了一些政策执行不到位的问题，确保改革政策落实到位。
（六）加强宣传引导。全省统一印发《城市公立医院医药价格综合改革宣传提纲》，统一宣传口径，正确引导舆论。省物价局10月27日召开新闻发布会；改革方案实施前，各地价格主管部门分层次召开新闻发布会，通过主流媒体做好城市公立医院医药价格综合改革宣传，并要求各公立医院，要区分不同对象，有针对性地做好舆论引导工作，特别是做好挂号、收费窗口宣传和坐诊医生的解释疏导，为推进改革创造良好的社会和舆论环境。
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