德国医疗透明管理制度与标准委员会( Cooperation for Transparency and Quality in Health Care，以下简称KTQ) 是由德国健康保险联盟、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会于2004年正式联合成立的第三方医院评审机构。KTQ 质量认证体系是以PD-CA循环的理念和方式规范医疗机构的组织和管理，建立以患者为中心的医疗机构质量管理体系，以促进医疗质量的持续改进。

1、基本情况

华中科技大学同济医学院附属同济医院从2012年5月正式启动德国KTQ质量认证。首先，认真了解KTQ 评审体系，详细解读KTQ认证标准，63条标准中涉及后勤管理的共有11条，对照标准进行相关责任归属的划分。

其次，结合医院实际进行现状评级，详细见表1。

2012年9月份完成了自评报告与自查整改，10 月与12月分别接受了德国KTQ质量认证专家的现场初评与复评，于2012年12月10日成为亚洲首家通过KTQ质量认证的医院，医疗质量、病人安全与员工个体发展得到国际同行的高度认可。

通过认证，使后勤管理更加规范化、标准化、科学化，后勤服务质量持续得到改进，后勤满意度不断提高。

2、KTQ质量认证在后勤规范化管理中的应用

KTQ质量认证体系围绕患者的需求从6个核心方面进行评审，分别是: 以患者为导向、以员工为导向、安全、信息与交流、领导能力、质量管理等。这6个方面共划分为63条标准，包括31条核心标准和32条非核心标准。其中涉及医院后勤管理的共有11条，主要覆盖医院指 示系统的概念、医院环境、服务和饮食、职业安全、卫生管理、医疗设备、电话总机和接待等内容，具体相关标准见表2。

对照以上11条标准，我们按照要求进行后勤相关部门的责任归属划分，然后结合医院实际情况 ，按照PDCA 步骤进行自评和整改。

1）计划(P)

优化与整合各种操作流程，制定后勤服务标准化操作规范(Standardized Service and Equipment Operation Process for Logistics Serv-ice，简称SOP ) 。 

在学习和借鉴德国KTQ先进管理理念的基础上，结合后勤管理的特点和班组工作的实际情况，将之前散落在的各班组的操作流程进行优化与整合，按照5W1H的六要素规范制定了《同济医院后勤标准化服务及设备操作流程》，对各后勤岗位职责、服务目标、服务方法和服务质量要求进行了具体规范，明确员工干什么、干多少、在哪里干、干到什么程度等，同时严格按SOP去做，按照SOP去查，并及时 修订SOP，确保SOP的有效性。

2）实施(D)

有序进行制度建设 

按照KTQ评审专家意见以及三级综合医院评审标准的要求，不断完善部门制度与职责，强化责任意识，优化与整合各种操作流程，制定后勤服务标准化操作规范，严格落实核心制度。

严格持证上岗 

所有的特种作业人员必须持证上岗( 高压配电、压力容器操作、电梯操作、饮食服务等) ; 新进职工轮转期满必须拿到相应岗位的上岗证; 定期开展员工技能培训; 进行应急演练岗位考核，演练成绩纳入年度考核。

强化目标质量，严格现场管理 

按照谁主管谁负责的原则，理清责任，与各班组长签订生产目标管理责任状; 对热力中心、配电中心、压力容器管理中心、饮食服务中心等重点部门重点关注，规范操作规程，注重节能降耗。为保证医院安全和正常运行，保证工作人员的生命安全，制定应急预案，开展应急演练，提高处置突发事件的能力。

规范医用耗材与设备应用

管理成立医用耗材管理委员会和设备管理委员会，规范医用耗材和医用设备的入院资质、价格审定、采购环节、领用环节、结账环节程序，严把耗材和设备的进货、使用和价格关。 

建立设备档案和维护保养记录表，加强设备操作培训，保障各种技术设备和医疗设备的正常使用。

规范医院标识标牌管理

KTQ特别强调患者隐私的保护、防跌倒、各种警示标示、节能减排、监视系统提示等。为规范医院标识标牌管理，保持标识标牌的统一性，维护医院品牌形象，制定了《同济医院院内标识标牌管理办法》和《同济医院环境导向指示系统规划设计手册》，规范标识标牌的申请、审批、制作和日常管理及经费管理。

建立健全消防安全责任制度 

制定和修改院消防安全管理方面等各类制度和措施共20余份，确保消防工作有理有据、有章可循; 做到消防监控24小时值班，消防设施设备定期维保; 制订消防应急预案，开展有针对性的消防应急演练。

重视医疗废弃物管理

加强医疗废弃物管理观念，制定了《医疗废物发生意外事故时应急方案》，严格按照卫生部《医疗废物管理条例》及有关配套制度、文 件的规定执行，切实做好医疗废物的分类收集、存储和处理工作。

卫生管理全院的区域

卫生服务实行外包，按照外包合同内签订的工作职责、质量标准及业务流程对内外环境实施保洁服务并检查落实。饮食服务中心考虑到患者的需求和营养生理，建立健全完善的监督检查工作制度和员工培训制度，不断提高服务质量。

3）检查(C)

为了使后勤服务能够在后勤制度化与标准化的框架内得到持续改进，后勤质量控制至关重要。强化后勤服务质控建设，通过实行走动式管理和无边界管理，加强实时现场督查，主动与临床一线沟通，改善服务质量，提高服务效率，后勤各班组2013年每季度临床满意度较2012年同期均有大幅度提升。

4）处理(A)

依据PDCA循环理念，针对临床满意度调查及后勤质控组巡查反映的后勤服务问题，及时处理并反馈，使服务流程更加规范化。重复P、D、C、A四个步骤，不断地改进与完善后勤服务流程，通过制度化和标准化建设，推动后勤服务规范化、科学化，实现后勤服务优质、低耗、高效。

3、启示

1）强化了医院后勤制度体系的建设

德国KTQ质量认证体系是基于PDCA循环而建立的，通过此次评审，PDCA循环理念已深深的根植在了后勤各项日常工作中，特别是对后勤管理制度的修订与完善起到了促进作用。

按照德国KTQ评审专家的意见和PDCA循环理念，该院对后勤各项制度与应急预案进行了修订与汇编，制定出台了包括后勤首问负责制、

后勤信息反馈制、后勤员工人人岗位责任制考核细则等在内的一系列后勤核心制度。

同时，加强对制度体系的建设，确保制度无处不在、无时不有，每 一 个管理、服务的环节都有制度的依据。在制定制度的过程中特别注

重制度的审核、修订、废止等环节控制，深入查找制度间存在的矛盾和缝隙，制度本身的不足和漏洞，做好查漏补缺；抓好废旧立新，确保新定立的制度客观、全面、操作性强；注重语言表述规范性，不得出现与行业规范相违背的文字表述。

2）促进了后勤安全文化体系的构建

医院安全管理是医院管理领域的一个重要话题，现代医院安全管理已经由传统意义上的消防、人身、财产安全和突发事件的处理等扩展 到医院设备、空间、人流、物流、耗材、物质膳食供应、水电应急以及信息系统安全等。在德国KTQ质量认证体系标准中，31条核心标准中涉及安全的核心标准共有7条，基本上涵盖以上各个方面。

3）关注后勤员工发展和员工诉求

KTQ认证标准中以员工为导向占整个标准权重的13%，不仅对员工发展、员工安全有明确的要求，还充分考虑了员工建议、请求和投诉。完善后勤职能部门机构设置同时必然要求配备适用的人才；否则，提高后勤服务保障能力无从谈起。

因此，必须加强对后勤员工的指导和培训，使员工在工作学习过程中提高技术专业知识，并将其专业化、资格化与个人成长通道挂钩，确保员工有安全的工作环境和 良好的发展空间，充分调动员工工作的主动性和积极性。

同济医院是由德国埃里希·宝隆医师创建的具有百年历史的大型综合医院，引进德国的KTQ质量认证体系对该院具有特殊的意义，也是该 院创建国际一流医院工作过程中举足轻重的重要环节。同时，借鉴德国先进的医院管理经验，能充分提升该院的质量管理水平。作为医院的重要支持保障部门，后勤管理水平直接影响着现代医院医疗、教学、科研的正常运行和医院的效益与质量，后勤部门通过积极参与KTQ认证评审，运用PDCA等管理工具，以制度为保障，以考核抓落实，以管理促发展，持续改进后勤管理工作，从而推动了后勤管理制度化、规范化、科学化。


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