卫计委近日发布了二级三级综合医院医疗服务能力标准的征求意见稿，引得网上沸沸扬扬。既然在网上公开征求意见，相信卫计委自己已经做好了被挑刺甚至被拍砖的心理准备吧。周末君本不想参合进这种口水仗，但是从批评者的观点来看，绝大部分人并没有看过这份征求意见稿，或者看了也看不懂，或者看了也装看不懂。实在忍不住，还是说几句吧。

　　首先说说这份标准的制定背景。据周末君查询，在中国医科大学附属盛京医院的院报里提到，在2013年7月24日，国家卫生计生委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉、中国医院协会副秘书长张宝库等一行，就“中国二、三级医院医疗服务能力标准编写”工作前往该院考察。焦雅辉当时表示，原有的二、三级医院相关标准已不能满足现状，我国迫切需要建立一套科学全面的二、三级医院医疗服务能力评价标准，并开展对相关医院的评价。比如，按照国家卫生行政机构规划和布局，三级医院应该呈现三级乙等医院多，其余少的正态分布，但事实并非如此。现在有些三级医院并未按照要求达到功能定位，只是从规模上达到三级甲等，但是从诊治水平、诊治能力、解决疑难杂症等问题上并未达到三级甲等医院的标准。所以现在如何从能力上划定医院级别的功能定位，确定和区分二、三级医院评估的敏感度指标，通过能力标准引导二、三级医院实现其功能定位，成为一道难题。

　　显然，二、三级医院医疗服务能力标准被认为是解题的工具。2014年4月16日，国家卫生计生委和中国医院协会再次就“中国二、三级医院医疗服务能力标准编写”工作前往该院考察。据盛京医院院长郭启勇介绍，该院之前设计了中国二、三级医院医疗服务能力基线调查问卷，并对全国779家医院进行了抽样调查，从479家二级医院、159家三级医院获取了有效基线数据。工作小组通过专业数据软件对大批量的数据进行了整理、分析，得出了运行指标、专科设置、床位指标、服务能力指标、常见疾病、疑难重症、关键技术等数据的全国平均水平，为撰写医疗服务能力标准初稿提供了科学有效的数据基础。

　　注意，479家二级医院、159家三级医院提供的基线数据，是此次标准制订的参考依据。这估计也就是标准里提到的“客观数据来源于《二、三级医院医疗服务能力基线调查》”。遗憾的是，这些基线调查的数据并未对外公布，我们也无从得知最终的指标标准数值到底是怎么测算出来的。既然要公开征求意见，那就应该拿出科学有力的证据支持。自己不说，那被网上拍砖也怨不到别人。

　　实际上，按照征求意见稿里的说法，这份标准的本意是在医院运行管理的几个重要方面：基本设置、运行绩效、疾病/手术覆盖、临床专科服务能力、医技科室服务能力，用客观数据来衡量三级综合医院各方面的真实水平。客观地说，这一出发点无疑是好的，一直以来，医疗质量控制都是使用严密的指标来进行监控，卫计委这次实际上不过是将各项指标的及格线划出来而已。

　　比如网上批评最多的是在标准里提到的死亡率要求。以三级医院为例，提出的要求是住院患者死亡率≤ 0.8%;住院手术死亡率≤1.4‰。对于具体的指标，因为并没有看到基线调查数据，不好作出判断，但是，对于众多医生对死亡率这个指标的攻击，周末君是不赞成的。在医院医疗质量管理与控制指标里，住院死亡率是评价医疗质量最重要的指标之一。对这个指标的有效控制，可以带动临床、护理甚至医院后勤行政一系列环节管理质量的提高。当然，有些医生提出的，医院为了达标，可能会拒收重症，特别是癌症晚期患者(这样的事例此前已经在上海出现过)。但是，据此否定控制死亡率指标的意义，就犯了逻辑上的错误。举个最简单的例子，就像考试都有及格线，有人为了合格而作弊，我们需要严惩作弊以确保公平，但却不能说是因为有了及格线才催生了作弊，所以要取消及格线。对于这种现象，一方面肯定需要严加监管以杜绝，另一方面也对政策设计者提出了要求，需要准确测算数据，具体的数据一定要科学。

　　此外，还有标准里对于平均住院日的要求，特别是三级医院，要求平均住院日小于等于9天。这是什么概念呢?根据2010年~2013年的数据，2010年三级医院平均住院日是12.5天，2011年是12.0天，2012年是11.4天，2013年是11.0天。注意到了吗，在4年时间里，三级医院平均住院日在逐年缩短，缩短的时间在0.4-0.5天之间。而今年的标准里，一下将时间从11天缩短至9天，这个跨度有些大。

　　缩短平均住院的手段有许多，自然手段、经济手段、行政手段等。规避平均住院日的手段也有很多，比如分解住院、拒收重症等。所以，这个问题其实和前面死亡率指标是一样的，它的重要意义不能否定，也是不可或缺的，但是具体数据一定要科学。这方面医保管理的教训已经够多了。

　　周末君关心的重点，其实是在标准最后的“临床路径”部分。临床路径是一种诊疗标准化方法，它以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征。这个部分里列出了189个临床路径单病种平均住院日列表，标示了专业名称、路径名称和平均住院日天数。作为医院服务能力评定的标准，相信这也是为医保支付方式改革的跟进做了铺垫。这对于临床医生、医院管理者以及医药企业都具有重要意义。