在当前全国推行新医改的大环境下，各医疗单位为约束医务人员的行为，都设立了药占比控制指标，并取得明显成效。但是，在医疗实践中，医用耗材的不合理使用行为同样普遍存在，耗材相对药品而言，由于其“量小、面窄、金额少”，在我国多数医院并未受到管理层的重视。随着医疗技术的发展，医用耗材的费用占整个医疗费用的比重也在不断攀升，特别是一些高值耗材费用，已是一个不小的数目。因此，加强医用耗材的科学管理，主动降低“材占比”，对降低患者平均住院费用、减轻人民群众医疗负担、有效防止过度医疗具有十分重要的作用。
成都军区昆明总医院（以下简称“昆明总医院”）在加强药品合理使用监管的同时，也对耗材的使用及监管提出了要求。2012年9月昆明总医院明确提出“材占比”，并将医院实际耗材支出占住院毛收入（门诊收入除外）的比值定为19%。医院经过对材占比的严格控制，有效控制了医生滥用耗材情况，遏制了供应商与医生之间的贿赂行为，医院的纯利润明显增加，切实保障了广大患者的利益。
高值耗材为监管重点
相对于低值耗材而言，高值耗材的特点是：对医疗安全至关重要，生产使用必须严格控制，限于某些专科使用且价格相对较高。目前医院常用的高值耗材主要分为骨科类、心脏介入类、外周血管介入类、消化肝胆介入类等植入性或介入性医用耗材。
高值耗材是医用耗材中的特殊种类，一般占医用耗材费用的比例高达80%以上，因此加强高值耗材的管理，推动高值耗材的规范合理使用，就能有效降低“材占比”。
对高值耗材管理困难之处在于，手术前一般无法准确确定将要使用的高值耗材的规格和数量，往往是要在手术过程中，根据实际病情需要，才能最终确定手术使用高值耗材的具体情况。通常的做法是，医生和高值耗材供应商根据已有的病情资料判断，对可能用到的规格和数量都进行备货，供手术现场挑选使用。这种管理模式在实际运行中，存在着一些明显的弊端。
第一，采购部门无法准确掌握使用信息。当遇到紧急医疗事件或供应商配送能力出现问题等特殊情况时，由于采购部门无法准确掌握使用信息，难以进行有效协调，将影响临床医疗救治。
第二，医院不能做到实时经济核算。科室使用高值耗材后立即进行了计价收费，形成了“医院收入”，但使用科室到采购部门进行成本结算和形成医院“应付账款”的时间相对滞后，这样医院财务账面无法真实反映医院实际的运营状况，不能为医院决策提供实时准确的财务信息支撑。
第三，科室管理可能出现漏洞和混乱。由于对使用科室监管的缺失，可能出现部分特殊患者使用高值耗材后没有进行计价，以及相关专家外诊借用高值耗材不及时登记，却都在医院财务上进行核销。这些情况医院采购监管部门无法掌握，也无法进行监管，可能会给医院造成直接的经济损失。
第四，可能出现高值耗材空收套收、使用数量虚记多记的情况，导致过度医疗，形成医保欺诈，浪费医疗资源。特别是在一些可吸收的植入性材料上，表现更为明显。比如骨修补材料，由于只能在手术过程中根据病情确定使用数量，术后也无法进行有效的监管，因此在使用上可能存在较大的随意性。
第五，可能出现影响医疗质量和医疗安全的情况。由于对配送商缺乏有效的监管，在高值耗材的使用过程中，可能出现偷梁换柱、以次充好的情况。更有甚者，如果不同材质的产品混合搭配使用（如钢板和螺钉），将会加剧其在人体内的电化学反应，加快腐蚀变性，影响医疗安全。
有鉴于此，昆明总医院将高值耗材作为监管重点，在医院内部打响一场轰轰烈烈的“材占比”战役。
全程监管降低“材占比”
近几年来，昆明总医院积极探索实践高值耗材的全封闭流程管理，建立对高值耗材使用的监控系统，对高值耗材从准入审核、库房管理、需求确认、消毒配送、使用监管、质量跟踪的全流程实施管理。通过建立耗材实物库房、整合消毒配送流程、取消供应商手术跟台、实行主刀医生实物挑选、完善监控管理机制等举措，成功地将“材占比”从2011年的20.59%，降到了2013年的16.95%。
医院对医疗行为进行全程监督。据昆明总医院医学工程科主任王振洲介绍，自2011年8月起，医院开始使用“军卫一号”的物资管理系统，对高值耗材进行条形码管理。临床科室在使用高值耗材前需填写“使用申请单”，交医学工程科。医学工程科通知供货商进行备货，实物清点后填写高值耗材三联单。然后医学工程科派人到麻醉科及心内科介入室巡查。待使用后，医学工程科人员还要对耗材进行清点、核对、条形码计价。
医院自2012年起制定了一系列制度，严格控制耗材总费用，相继下发了《关于加强医用高值耗材管理的通知》、《关于进一步规范普通医用耗材管理的通知》、《关于进一步规范医用内固定物及相关手术器械管理的通知》等。医院制订并实施高值耗材处方点评公示制度，对大处方、不合理处方定期抽查、公示和通报。实行高值耗材使用职能科室实时监控和专家复核监控制度，对使用情况异常的耗材及时跟踪调查核实，实行停用、限量和调整，尽量避免不合理使用。同时，严格限制高值耗材目录和供货商数目，淘汰了用量大、性价比差的高值耗材品种163个，并确定了每类高值耗材“国产2个品牌，进口1个品牌”的遴选原则。
在这场降低“材占比”的战役中，医院也曾遭到来自内部员工的阻力。出于对既得利益的保护，临床科室少数医务人员想方设法加以阻挠，或者故意停用价高质优的产品，保留质量差的产品，影响患者治疗；或者以品种少不能满足临床使用为借口，人为设置障碍。面对此种现象，医院领导以客观数据为依据，以信息化平台为依托，将专家复核及手术结果公之于众，做到透明、公平、公正，让那些抵制情绪高的人心服口服。
对于无视制度规定，超出”材占比“指标的科室，医院将要进行处罚，处罚金额=材占比超标比例×设定的固定金额+材占比超标金额×30%×不合理使用率×（1-手术增长率）。其中，不合理使用率为在达到相同手术目的的前提下，使用价格较高的耗材相比价格较低的耗材所超出的金额比例。自今年7月以来，医院已对骨科进行耗材处方点评，对耗材不合理使用的情况进行处罚，具体处罚到手术医生。
王振洲认为，降低材占比，首先是要通过制度切断供应商与既得利益者之间的利益链条，比如说禁止供应商跟台手术，医生必须术前挑选耗材，医生、护士共同签字确认高值耗材使用数量等等；其次是提高精细化管理水平，树立成本核算意识，明确责任，强化考核。通过建立完善的综合目标考评机制，开展合理使用耗材规范化培训，提高诊疗效率，避免过度医疗；再次是减少供应商数量，保留少数遵章守纪的优秀供应商，并扩大他们的市场份额，降低耗材价格，最大限度为医院作贡献，最终达到医院、供应商、患者三赢的局面。
欲了解更多资讯，敬请关注建筑图纸
>
