台湾地区从1995年开始实施全民健康保险制度之后，政府担任唯一的保险机构角色，除加强对医疗费用与质量的审查外，对于医疗服务的各项给付标准更是严格控制，甚至是逐年调降。另一方面，台湾各大小医疗机构遍布于各社区中，数量之多堪可比拟便利商店或连锁药店。因此，医院内部除须面对前所未有的成本压力之外，来自外部的经营竞争更是非常激烈。在这“内忧外患”之下，如何有效的“开源节流”，便成为台湾医院管理的重要课题，使医院管理的重要性在台湾受到相当高的重视与发展。至于大陆地区随着医疗改革的深化，也从多方面对医院收支加大控制力度，医疗单位几乎没有可能再像医改前那样靠大检查、多用药等来增加收入。而医药分开核算、调整药品价格(药费比例)等改革力度也将使过去“以药养医”的弊病得到有效改善。因此,医疗单位今后面临的问题与挑战，也更多着重在内部成本的控管上。
1 大陆医院全成本核算制度的问题
医院是社会关系极为特殊的一个组织，除了需要投入大批专业人才外，还需要采购各种昂贵精密的仪器和装置以及各类特殊的设备，投入在固定成本的。
支出相对于其它行业均较高，如以损益两平点的观念来看，医院营运必须达到某一相当水平，才能完全吸收固定成本，有效创造利润，因此其经营风险也远较一般生产事业为大。虽然大陆卫生事业近几年多一味强调增加营收为目的，但实际情况却是多数医院尽管营收大幅成长，却仍面临实际经营亏损的问题。尤其是现今的大陆医疗政策在国家财政补助逐年降低、医疗服务收费定价不合理，药品材料差价收入减少，降低医疗检查费用等管制越来越严苛的大环境下，对于如何补偿医疗服务中的各种成本支出，往往没有及时的应对与控制手段，真正实现营利的医院将越来越少，并造成收不抵支而出现持续亏损现象。另一方面，近年医疗单位为适应医疗竞争的要求，纷纷将职工的奖金分配与成本挂钩，实施所谓全成本核算制度，寄望能达成院内或科室成本的控管目的，但实际结果却是全成本核算制度更多只是沦为医院发放奖金的工具，仍远远未能以企业经营发展的角度，实际掌握收入与成本之间的合理分配原则，造成虚盈实亏的矛盾现象(科室或个人盈收持续增加、医院却仍亏损)。因此，笔者认为全成本核算制度体现的是一种事后的管理手段，也就是利用科室收入减去支出的核算机制同时进行奖金计算并兼顾成本的控管，这种期待“一网打尽”式的管理手段，往往存在以下几个问题:
1.1 绩效管理层面
全成本核算往往只是为发放奖金而服务。医院甚至采取“成本让利”、“分摊加成”、“考核系数”、“调整奖金提拨比率”等等手段，逐年(月)进行科室奖金高低的调节，如此过多的人为因素，相对缺乏科学性与说服性。
医、护、技不分离，医疗人员的实际贡献无法区分。不同的工作价值如何进行有效的量化与评价，缺乏有效的评估与计算，相对也使奖金分配存在一定程度的矛盾进而形成大锅饭的平分形式。
缺乏对科室实际成本及风险系数的区别与界定。许多科室皆强调自己的“劳苦功高”，都期望医院能采取倾斜政策。如此不但造成科室奖金的起跑点
不公平，相对也带来管理的混乱。
收减支制度存在着到底是要“鼓励科室”或“控制科室”两相矛盾的效应，其结果就是鼓励科室创收效果不佳，成本控制成效不彰的两难境地。
1.2 成本控制层面
科室往往认为医院的成本分摊存在巨大不合理。直接成本与间接成本都要科室承担责任，直接影响到科室对分摊成本管控的积极性。造成科室对成本管控“有心无力”，甚至“有权无责”等问题。
各类高低值耗材(如棉花纱布、针管、试剂、球管、心脏球囊等)皆由科室依据经验自订领用计划。医院缺乏监督机制，造成领用与实际耗用之间存在管理漏洞，即使医院对科室的成本控制效果存在不满，却又无计可施。
全成本核算制度是落后指标。全成本核算是所有费用发生之后才开始进行核算，期待透过奖金核算机制来约束科室少耗用。但对于费用发生的合理成本却没有评估基础，多余成本的支出与浪费还是得由医院负担。
2 台湾医院经营管理模式
台湾医院在激烈的经营竞争中，对于管理与信息化的投入发展相对较更为
重视与成熟。其中与大陆医院的差别可以体现在下列两个观点:“管结果不如管源头”、“控制比核算更重要”。对于成本管理更多倾向在于计算合理成本，并采取预算成本的管控方式落实责任中心制度，建立一套从标准、发生、评估、改善的循环管理机制。笔者进一步比较两岸医院之间主要的经营效益，可以发现两岸医院主要成本结构虽然互为颠倒(台湾医院人事费成本约占45%～50%，药品耗材约占25%，大陆医院人事费成本约占25%，药品耗材约占45%～50%)，但台湾医院一般还能维持10% /n左右的经营利润，而大陆医院则几乎处于持平或亏损状态，两者对成本管理的成效明显造成经营效益的差别。
台湾医院具体经营管理模式:
(1)医院组织- 成本中心、责任中心；
(2)成本管理 - 单项成本、药品(材料)收支差异管理；
(3)医师费(PF)设计；
(4)工作量绩效管理；
(5) 专科经营助理( 职业管理人制度)；
(6)质量管理－医疗质量审议委员会、全面质量管理、品管圈、病人为中心；
(7)互联网(Internet)－挂号、员工教育、员工管理、卫教知识提供；
(8)讯息化医院(E-Hospital)－无纸化、无片化；
(9)营销模式 - 医讯、专题报导。
台湾医院管理的精髓是所谓“开源节流”，强调内部管理在于追求合理化，外部发展要深具前瞻性的两大原则。除落实以工作量计算各类职系人员的贡献与价值外，同时配合在节流手段上，将医院单一中心分解成数十到数百个不等的责任中心，建立各类合理成本的标准，细化成本责任，将成本控制的责任同时落实到科，组，人。医院实施责任中心的目的不外乎在于促使各科室收支责任划分及明确归属、呈现临床科室实际经营状况以供决策之参考，便于了解医院经营现况与彻底实施成本控制等方向。一般常分为内部分成本中心与利润中心两大类。其中成本中心泛指以对医院内部单位提供服务为主要功能，无任何收入来源的部门。此类部门的管理以控制费用为手段，至于利润中心则只部门对医院内、外部单位或人员提供服务，各项服务可由服务对象依据院外支付标准或内部转拨价来计算部门收入。此类部门的管理以增加收入与控制成本双管齐下为主。台湾医院飞快发展的20年期间，此管理模式也经历不断调适与完善，同时也印证此管理模式的非常效果。因此笔者在融合两岸医疗管理优势下，针对未来大陆医院内部的成本控制管理改革重点，提出几点建议方向与作法: /n以科室可控成本为目标的台湾模式。
医院成本管理范畴包括药品成本、工资与奖金、购置费、材料费、检验检查成本和手术成本等，前4 项成本之和一般达到医院总成本的80% /n以上。而其
中药品成本, 材料成本, 员工奖金，维修费用是医院变动成本的主要构成部分；至于工资和购置费是医院固定成本的主要构成部分。因此对于医院而言，只要针对科室的药品，材料，维修等的成本进行有效控制，整个医院的成本就自然会获得满意的效果。
3 医院成本管控方法
3.1 药品成本具体管控办法
实际收支消耗控管，即医院根据实际收支，给于一定损耗容许值后，依据实际消耗进行采购。
实施源头手段管控。有效降低药品浮(滥)用。如减少开药日数、门诊医嘱预设开药日数、各科门诊无法开立别科药品。
实施信息监控。如以处方单张费用进行同侪比较检讨、不同科医师重复开药给于权限管控，锁档管制、管控单张药品最高品项数、公费医疗病患药品费用上限限制等。
降低药品单价作法。如增加复方药，以减少开药品项、水剂药品改以小罐装进货等。
3.2 工资奖金具体管控办法
将全成本奖金核算制度更改为以工作量为基础的核算制度，让收入与奖金比例成平行曲线，避免背离。
实施医、护、技全面分离，全面分析医，护，医技的每个行为，根据行为的工作强度，风险性和投入成本（科室可控成本），变简单的收减支为更加合理细化的行为奖金考核。
对医技人员的工作做确认和区分, 从而明确界定其奖金绩效的设立标准, 避免奖金只体现设备与仪器价值，不能客观反映人员劳务贡献。
3.3 维修费具体管控办法
预算管控法: 透过设备年限、使用率、以同期的年限递减维修费用的85%～90% 作为今年的目标值, 加以管控。
维修管控法: 计算设备产值与设备残值，当维修预算高于产值或产值低于残值时，则不必发费维修成本。
3.4 材料费具体管控办法
针对器械, 卫材, 低值, 后勤物资分系统(低值、高值)、分类(收费、不收费)、分项(可计量、不可计量)管制。
计价计量：材料可计数，且可向病人收费。此类需采用材料计价数量和收入与科室领用数量和金额对比审核管控。具体将材料管控从经验式预测管理(科室领用计划)走向数字化实务管理(科室耗时拨补)。避免材料漏费或跟病患超收。
计价不计量：材料可向病人收费，但每次使用的精确数量不易统计。如：涤纶编织线，手术线，缝合线，尼龙线等。此类需采用标准用量管制。建立常见或主要治疗(手术)项目，材料标准用量(可改变型号规格，不可变动 /n数量)。以包盘或数量管制，将材料转以同计价计量管控手段。
不计价计量：材料不向病人收费（通常包含在其它收费项目中），但材料每次可以精确计数。如X 光球管，C T /n球管，检验试剂等。此类一般采用设定使用标准次数管控。
不计价不计量：材料不向病人收费，且材料每次使用的精确数不易统计。如棉花等低值易耗材料，办公耗材，采用支出预算比例管控。
4 结论
台湾经营管理经验相对于大陆医院的差异不外乎下列几点:
从粗放式管理走向精细化管理;
从全院管理扩展到科室管理－甚至项目管理；
从经验式预测管理走向数字化实务管理；
从结果管理走向预算管理与绩效关键指标（KPI）管理；
从传统“收减支”财务会计管理，走向“收支两条线分离”的管理会计；
从单一院区管理走向部门责任中心管理。具体而言，医疗机构的管理制度主要还是必须着眼在环境的变化与机构的发展目标而定。台湾对于大陆而言虽是一个小岛，但其医院管理制度的发展，却是在深刻具有市场竞争的实战经验下不断演进改善，其主要精神乃在于透过责任中心制度的建立，结合目标管理、绩效奖励等三套制度相辅相成，同时实施来达成机构效益最大化的目的。而依据我们在大陆10多家医院的实施成果，如此的管理制度与信息化导入后，一般医院皆能达成营收增加25% /n而至少20%的总成本下降的双向效益。台湾医疗市场的生态，医疗政策虽然与大陆不尽相同，但两岸不论是在语言、生活、就医上却都又具有高度的相同文化与习惯。因此仍然可以找到许多足以借鉴的成功与失败经验，都是可以相互比较学习的。本文尝试分享一些台湾实务的医院管理经验如何结合大陆实情进行实施改善，除提供给大陆医院管理界的同仁参考外，未来也将逐步提供更多更深入的管理课题与大家探讨交流。
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