本文来自北京医改发布会的现场实录，其中包括北京市医改办主任韩晓芳对医改新政的解读，也包括现场互动交流的环节。这可以帮助我们更好的理解这份在未来5-8年将指引北京医改的纲领性文件。
先介绍一下我们为什么要发布这个文件。应该说2009年新一轮医改以来，各方面都取得进展。今天主要讲这么几点，成就很大，问题还很多，特别是社会上反映很强烈的，比如看病难的问题，医疗资源很紧张，医患关系也很复杂，另外医保资金也比较紧张，另外，各个方面有一些专项改革任务进展感觉不是特别顺利。比如公立医院改革等等，现在都遇到一些问题。
我们在总结前几年改革的经验基础上，我们一直在反思，医改，政府下这么大的力量，各方面都做了大量的努力，医改也取得重大成就，为什么还有这么多问题。我们感觉应该说实际最大问题在哪里，在整体上全局性、体系性上还存在问题。比如说，我们的服务体系，这些年中央一直在讲分级治疗体系，但是我们还没有真正建立起来。我们的大医院还在通吃各类病人。基层医疗投入很大的资金，但是没有效力，老百姓不信任还存在。另外，像康复护理体系，大医院也没有出口，大医院住院难问题。还有提倡社会办医，实际上公立医院，政府办的医院基本的定位是报基本，但是报基本的定位还不清晰，也是各类病人在通吃。社会办医不发达。这样公立医院人满为患，特别是重点的专科就在不断扩大规模标准，一方面公立医院承受巨大的压力，另一方面社会办医空间不足。再一个在这方面 存在很大的问题就是人事薪酬制度，医务界看病是靠人，人的因素非常重要，但是这几年人事薪酬制度改革确实严重滞后，影响其他单项改革的推进比如公立医院改革，很重要调动人的积极性，现在由于人事薪酬制度改革不到位，人的积极性不够，还存在很多机制上的问题，包括大家反映比较强烈的红包、回扣问题等等，都与制度有关系。
比如公立医院改革，很重要调动人的积极性，现在由于人事薪酬制度改革不到位，人的积极性不够，还存在很多机制上的问题，包括大家反映比较强烈的红包、回扣问题等等，都与制度有关系。现在医务人员在国际上是收入很高，但是我们现在医务人员在整个事业单位工资体系中，收入整体不高。另外医务人员需要不断继续教育的行业，还有各方面的成本支出。所以这种情况下，导致很多不规范的现象发生。再加上以药补医的机制，医药靠药品、检查等挣钱、运营，医务人员也是在这样一个利益机制下产生一些行为不规范的问题，等等。
另外，补偿制度这些年一直改革没有到位。我们的财政这些年应该说力度非常大，在投入力度上非常大。我们现在财政局的同志也在，实际上财政前三年曾经向大家公布数字，我们当时是400亿，整个投入。实际上这五年已经投入900多亿，但是大家感觉怎么公立医院还是补偿不足。实际上我们的机制没有解决，这样一个补人头补亏损的机制效益是不高的。我们医疗服务价格十几年没有变，一方面服务价格极低，不能反映医务人员的价值，而另一方面，我们的药品、耗材、检查等等有很多的价格水分，造成费用的提高。在这种扭曲价格机制下，过度检查、过度用药的情况就发生了
医保资金实际上这几年，医保制度给大家带来福利的同时现在也出现一些问题，因为我们的医保建立起来以后，老百姓没有后顾之忧，或者老百姓有第三方支付，现在老百姓敢看病了，这是好事。但是带来了医疗需求的大幅度增长。而另一方面，医保现在基本上的管理模式应该说主要还是在基金额度的筹集、使用，包括报销政策等等。医保基金的使用效率还不高，刚才讲到价格水分，就吃掉很多医保基金。比如分级诊疗不到位，也吃掉很多医保基金。比如不规范的诊疗行为，包括过度用药也吃掉大量的医保基金，所以造成医保基金非常紧张，医保也亟待改革。这个补偿机制，这几方面是相互连接的，急需联动进行改革。
另外，管理体制上如何进行监管，医疗卫生这个行业应该是国务院提出属地化全行业的监管，但是我们条块分割，管办不分的模式造成了属地化管理不能顺利推进。
另外还有更大的问题就要是政府与市场的关系，三中全会提出治理的理念，我们实际上需要更好的发挥政府的作用，加强行业监督管理的同时构建一个科学治理体系。再加上信息化等等
所以我们这个意见就是针对这些问题做的一个顶层设计。大家看这个文件内容非常复杂，或者说广泛，涉及的面非常广，每个方面，这五大方面都提出体系的构建，一些理念、一些目标和一些政策。但是这些怎么能够落地，大家肯定都非常关注，我们希望通过一些具体的年度人物和具体的落实方案逐步地使这项改革通过五到八年全部落地。我们想如果通过这样一种大的总体设计，就会比较好地解决我们过去单纯推进、专项改革，有的时候容易产生政策撞车或者合力不足的问题。打个比方，我们一直说建立分级诊疗体系，一直要基层首诊，但是服务功能定位不清，大医院通吃这些病人，为什么通吃这些病人，一个是补偿机制不到位，大医院还需要靠更多的病人，来得越多，挣钱越多。而另一方面，患者也不信任基层，所以也要往大医院跑。再有，大医院的药品非常充足，而我们的基层前些年在药物治理上也存在有一些药品不足，与服务定位不相称的问题，患者拿不到药要跑到大医院。药品问题，基本药物制度是很好的制度，但是在分级诊疗的问题上怎么衔接，这些就需要我们从总体全局上考虑。这个文件出台就是解决这些大的问题，今后比如基层医疗改革，医保制度改革，公立医院改革等等，都按照总体的设计协调推进，明确政策目标，分级诊疗制度就是价格、医保、财政、药品等等各项政策都要围绕这个政策目标联合发力，清楚服务目标定位，大医院就是急难重症医疗，大幅度压缩普通门诊，政府的财政投入要调整投入结构。反过来在基层是慢病、常见病还有小病，在基层还要加载康复服务功能。基层恐怕没有必要搞大型设备，政府就不会支持搞大型设备，但是反过来一些康复护理设备该支持就必须支持，这就明确怎么支持，投入的目标，投入的政策。包括药品都按服务功能来配备，大家都知道北京的基层用药在全国水平比较高，但是我们的药品仍然需要调整。
今后按照这个意见还会进一步调整基层用药制度，要让基层由符合他功能定位的药品，让患者在治慢病、小病的时候能够在基层拿到合适的药品，药品制度都要按照这个来改革。等等。
您刚才提到社会办医，我想问一下北京社会办医现在的状况怎么样？另外，在继续推进管办分开、完善公立医院治理机制方面，是如何建立现代医院管理制度？
韩晓芳： 前一阶段我很高兴，我们开一个座谈会，当时社会办医的协会的会长当时就跟我说，我们总体感觉北京市的社会办医的环境是最高的，我听了非常高兴。虽然我们还有很多问题，但是大家觉得我们政府服务理念，管理制度手段和一些服务的精神都变了。所以现在社会办医发展还比较快。这几年，大家可以看一下我们的数字，上次国庆前的新闻发布会上也有，这几年从大数上讲，公立医院的数量略有减少，社会办医的数量略有增加。比如看比重，机构数的比重相当大，机构已经超过50%。但是社会办医总体上水平还不高，规模小，散小水平低的情况没有完全解决。现在服务量比重和床位比重大体上占不到10%。所以就说明整个能力水平还稍微差一些。当然在这一轮中，北京涌现出一批非常好的高质量的以技术立足社会办医机构，这个趋势非常好。我们总体考虑，北京支持社会办医，我们不是追求数量，追求比重，我们追求社会办医的质量。北京的社会办医一定要高水平、规范化发展。
大家都知道现在社会资本对社会办医热情非常高，愿意到北京投资办医的大有人在，但是我们北京还是坚持这样一个观点，就是应该要有真正技术能力、管理能力的社会力量与资本结合才能真正办出好医院，不是光靠钱来办医院，一定靠好的技术和管理来办医院。现在市政府各个部门还在进一步改善社会办医的环境，特别是加强对社会办医质量、方向的引导。这次我们的意见进一步强调社会办医鼓励支持的几个方面，包括支持社会办医的拾遗补缺，比如康复护理，城区有一些资源利用率不高的医院可以重组改制直接变成康复护理医院都行。
另外在社会办医的技术扶持上，我们在18条专门把产业政策移植到社会办法中，对于有高技术的社会办医医疗机构享受高技术产业相关的一揽子政策，这都是北京政策的一些特点。总体就是这么个情况。
前一段时间卫生计生委发表一个通告允许外资在华设立医院，北京也是试点城市，请问一下这个工作进行怎么样，有没有接到外资机构在这方面的申请？还有一个现在政策允许公益医院科学经营，这个是不是也面向外资机构？
孙力光：前一段国家卫生计生委和商委一共六个部门发布鼓励外资办医院的文件，这个文件目前我们也收到了，据我了解，目前还没有接到正式的申请，当然市卫生计生委也在做相关的落地文件。第二个问题，允许公立医院以社会资本开展工作，市政府在上个月24日发布关于北京市人民政府促进健康服务业发展的实施意见的文件，这个文件主要是落实国务院42号文件的精神，在鼓励社会办医，允许公立医院以特殊的形式开展社会合作，这个主要是落实十八届三中全会深化改革的精神，十八届三中全会明确提出鼓励社会资本办医，支持社会资本以多种形式投向社会资源稀缺和多种合作形式，允许社会资本和公立医院开展改制充足等合作。我们考虑北京的特点，我们提出这样的合作方式，主要是结合两家的优点，社会资本有资金的优势，有机质的优势，国有的公立医院更多是有品牌、管理和技术优势，这种模式有利于发挥双方利益的互补，为百姓提供多元化的服务，满足百姓的需求，也提高医疗服务的可及性和多样性。
关于机构人事管理制度的，我们要试点部分工作时间聘用合同，我在想现在医院很多病人包括在诊疗的时候，比如手术病人有时候是不可预见的，我们有没有细化的怎么来签订合同，医务人员是需要分等级，比如现在中级职称是什么样，什么样人员不能参与兼职活动中？还有关于兼职，医患关系不太和谐，如果现阶段推出兼职，会不会有患者担心兼职的医生不负责任。
韩晓芳：关于兼职的事情其实这个担心不必要，现在的医生也在按点执业，只是没有规范化。但是知道周末医生这种现象已经很普遍了。包括日常也有很多医院，上民营医院看，有一些医院在那里坐诊的是公立医院的医生，这是个人行为，下一步改革要把它变化公开化、透明化。多点执业恰恰解决你说的刚才担心，比如手术，这个医生不在这里执业，医生走了我多害怕，恰恰我们规范这个问题就好解决。为什么？他签订部分时间用工制度，他就要履行相关的义务，打比分说周三周四在某个医院执业，周三周四必须来。周三周四哪也不能去，不能说周三周四给你薪酬到别的地方干，这是不行的。医院的人力资源配制就非常清晰，就不会像现在个人行为，反倒医院在管理上有难度。这样就更规范，医院自己就会把资源配置好，保证你的连续服务，连续诊疗。另外，医师兼职的问题，这个制度是非常重要的适合行业特点的制度，因为我们的医务人员本身是技术人员，技术人员的特点，他不受岗位的限制，在哪里都可以用他的技术治病人，我们怎们把这些资源发挥得效益最大化，就是把这部分资源激活。另外从医院的角度来讲，未来医院有不同的岗位，有的岗位是不能兼职的，不是所有岗位都可以兼职。医院必须得有一些岗位要很清楚哪些岗位能兼职，哪些岗位不能兼职，大家有平等的双向选择全。医疗机构选择医师，医师选择医疗机构，签了协议就要必须履行协议，尽到你的职责。比如有一些管理岗位就不可能搞兼职岗位，有一些技术岗位可以搞兼职，这样双向选择的规范就业制度。大家可以打消这个顾虑。
第一个问题，关于分级诊疗体系的建立，之前有很多地方在做探索，有一些方式，北京市这次提出构建金字塔的医疗服务体系，这边有甚么自己独特的考虑？第二，关于补偿机制，在财政改革里提到从保供方到补需方，我们应该怎么理解这个转变？
韩晓芳：你提了两个很好的问题，一个是分级体系，我们为什么提了一个金字塔，其实这个事大家有共识，只是这次把功能定位说清楚了。我刚才说了，国务院2009年就提建立分级体系，为什么现在一直建不起来呢？就是功能定位没有完全说清楚。我们这次就想解决这个问题。因为前一阶段大家都在追求高大上，都在上规模，上水平，上标准，好象这样就是满足了老百姓的需求。你看现在都知道的一个现象，为了解决老百姓看病难不管扩建，而且一扩建，首先是硕大的门诊楼，诊疗量达到上万人，再建就按一两万人的门诊量建，他就有这个需求。这就跟中央提出分级诊疗体系定位不一样，这次要把这个事说清楚。这次提出金字塔，顶层是国家队，为什么要单独提出国家队，因为我们中华民族在世界之林应该是医疗卫生发展地位的，但是科研攻关我们必须要有集中力量，这就是国家队。以前我们不是没有，但是由于功能没有说清楚，国家队什么病人都通吃。现在提出国家队就是重点科研攻关，财政投入就要保证科研攻关，保障人才培养，保障他能够带动提升整体的医疗技术水平。第二层区医疗中心，为什么专门提出区医疗中心这层，我们觉得现在很大的问题在区医疗中心不健全，从全国来讲都到北京上海这样的大城市看病，我们建多少医院够用呢？所以我们这是不同层级的区医疗中心都要健全起来，让老百姓解决就近看病问题。当然少量的，可以到一些尖端的医疗机构看，但是不要形成现在这种大规模的人员流动，集中跑到大城市看病，这是不合适的。所以我们觉得赶紧把区医疗中心建起来，健全这个体系，同时明确它的定位，急难重症。什么意思？就是小病、常见病不要在这些地方来看。所以后面有一句话，逐步大幅度压缩大型医院的普通门诊。普通门诊占的量非常大，大医院30%以上，有的医院更高，是来拿药的，很不正常，占用大量优质资源，导致大医院看病难是很重要的因素。
不该去大医院的人都去了。我们应该把大医院宝贵的专科资源腾出来解决急难重症。今后相关的政策都要按照这个来配备。最大的底座在基层，这次以强基层为龙头，能不能把服务能力提起来。我们要把大医院普通门诊挤出来挤到基层，患者和医生一起往下走，才能真正基层强起来。当然还有人才培养，全科医生的培养，在人事制度里都有。进入基层的全科医生就是有能力的，患者信任的医生。刚才讲这样一种灵活制度，我们预计会有一大批有经验的医生会走下基层，会充实到基层，这样基层才能真正强起来。这就是金字塔结构体系的意义。
第二个问题补偿机制问题。我们里面有一句话财政投入重点从保供方到补需方。过去财政投入主要还是养机构，养人的模式，政府责任是保基本，但是履行政府保基本责任的途径可以有不同的方式，可以直接举办医疗机构，直接给患者提供相应的基本医疗服务，也可以为患者去购买比较合适的优质基本医疗服务，可以购买服务。在这里购买服务，有一些是财政直接购买，有一些是通过医保来购买服务，因为我们的基本医保是保证绝大多数患者的基本权益。后面这句话，逐步增加医保资金投入，就是这个概念。我们要调整财政支出结构，加大对医保资金的保障力度，提高全民的医保水平，让患者选择合适的医疗机构和合适的服务，形成良性的购买服务的机制，激励医疗机构提供患者满意的医疗服务。
这里提到要加强基层医院的阶层，前一段时间我们也去基层医院看，现在要加强基层康复体系，要办体系，基层反映说他们没有床位。像西城就一家社区医院有床位，有保留，好多社区医院把床位都拆了，这个对他们来说是难点，怎么把康复体系建起来。还有收支问题，很难带动他们招进人才的积极性，这个可能会有一些变化。
韩晓芳：这是基层医疗机构反映比较多的问题，康复护理问题，我们意见里为什么要这样提，下一步只要有条件就要加载这样一个功能，有病床，给老百姓提供康复护理服务。另外讲到补偿机制，社区2006年政府办的基层医疗机构都实行收支两条线，客观讲，2006年改革极大调动基层医疗机构的积极性，基层医疗机构服务人员的收入有了提升，但是一晃这么多年，北京改革很多走在前列，北京在2006年就开始搞，现在改革初期的积极效应已经释放差不多，但是有一些问题确实出现了，就是积极性和效率问题，实际上收入收支两条线基本上按现在事业单位收入的水平，总体上基层收入是不高的。我前面讲我们的资源配制倒置，各方面资源配置都是倒置的。大家看看高级职称比例也不一样，越往上高级职称比例越高，越往下越下。收入也是这样，整个是倒置的体系，资源配置情况。基层医疗服务机构就没有积极性。虽然北京这些年特别是城区一些医疗基层机构办得还是不错，加载很多健康服务的功能，非常受老百姓欢迎，也有一些非常优秀的医生在给老百姓看病。但是总体上基层服务的积极性和效率还是问题。在今年年初出台基层改革的意见，
这次意见中对基层改革也重申了一些意见，基层下一步要启动新一轮的深化改革，包括基层的人才培养，薪酬制度，用人制度等等一系列都要改革。另外，前面也在讲，鼓励社会办医，也鼓励合格的医生办新诊所沉到基层去。大医生可以通过到基层医疗机构服务，也可以开办私人诊疗提供优质的服务，这些都会改善基层的状况，逐步形成基层购买服务的新局面。
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