医生掌握更多信息，政府和大众相对来说的是信息的弱势，所以把总额给到行业，既可增加客户来源，也有培训和服务指导机构，医疗卫生服务路径也相对规范，支付是行业内部支付。这不仅控制了医疗费用，也提高了行业的自主和尊严。医生行为是很难被监管的，行业的自我监管的一个好模式！
牙科保险有一定借鉴意义的，既减少了各种环节包括监管精算等，也解决了结余、风险控制和议价等问题。正好前一阵我去台湾和业界人士交流了一下口腔健保管理，在此与大家做介绍。
台湾的模式是将监管环节放给了行业协会。
首先形成了保险会和争议审查会，在这里确定每一年在口腔方面的支付有多少。
我这有一个十几年的数据，现在每年约有300多亿，总额上涨年约10%，这个钱直接拨给全台的牙医师全联会管理，管理放在了专业团队。
台湾的牙医师基本上都要加入牙医师全联会。全联会下设立理事会，到现在已经是第12届理事会，两年一届，主要执行资金的行政和管理。行政管理包括门诊总额支付的协调、改进医疗服务审查、建立档案分析，也就是建立全民的口腔健康档案库和医疗机构和医生申请额度的监察库。每一个医疗机构一年申请多少钱，每个医生每年申请多少钱，有一个最高额度，如果变化很大，就会跟踪，并且受理投诉咨询，这是行政部分。
同时还成立了执行管理部分，按十分之一抽查。它把整个全民和全行业的医生建立财务匹配。比如一年总共有300亿投入到牙科，牙科所有医疗机构全都报上来医保有多少钱，如果报了500亿，那就是300除以500的比例支付，也就是说不需要精算，报多了，大家同时都拿的少。
于是行业就有意愿把费用趋于合理，也有意愿大家公平分配，所以最后形成执行机构是通过财务研发和一些需求提出一些增长的建议。因为总额是规定的，所以很难有大的结余。这么多钱，每年花多少钱，已经付出来，花了多少剩了多少，风险是可控的、可预测的。
其次，台湾的口腔健保管理有详细的支付项目和支付标准。
如果说种植牙很贵，那肯定不放在医保中。但相对来说，由于费用的增长，就会有更多的项目进入到医保中，有了这个钱就付的起。
医疗发展很快，我们算一个东西，两年也不一定准，所以台湾牙科模式是倒着来的，先把钱付给牙医师全联会，由协会决定哪些项目算在医保，协会制定了支付标准和项目的运营的每一项治疗操作的操作标准。这样来讲，保证了相对的公平性。
第三、保证了医疗机构的公平性，所有的医疗机构都可以成为定点单位
在台湾，大部分牙科诊所都是民营的。建立了全民口腔健康保险档案，每个人一年在健保方面的费用也是可控的，如果一个牙在很多地方补好几遍那就有可能跟牙医师搞鬼，这是能够监测到的，每个医疗机构每个人都可以监测到。
监测过程是由全联会每一个地区有20个牙科医生，这20个牙科医生用半天的时间审核这一个月他们所有地区，按十分之一的审核，审核所有的案例，有问题及时约谈。按照所申报的总额和支付总额的比例支付，骗保者均摊了大家的保费，大家就不愿被骗保。
而审核者是两年换一届，也就是他可能审别人也可能被审，所以很难形成关系好就可以蒙蔽过去，而且每个人的审核都是有记录的。所以说，在台湾骗保的恶性程度通过制度减少，审查团都是专业背景，所以基本上都是完全履行自己的义务。总结一下，多劳多得，公平分粥。
骗粥的人大家能找到他，懂行的人分粥，所以说这解决了精算问题、总额预算问题和监管问题，这是一个聪明举措，抑制了快速增长的医疗费用。
口腔医疗费用的增长相对更快，因为人们生活水平提高了，在这方面花的钱多了，通过精算获得的方案，可能两年后原来的算法就不适用了，所以说就把钱直接给你。机会公平了，并且通过19年建立了非常完善的个人口腔健康档案，和机构包括医生在内的全民的健康和管理的数据，这些数据对于健康管理和口腔健康管理是非常有用的。
大家经常讨论的是医保的钱是由政府分还是由行业分或是由个人议价。因为医疗行业掌握更多信息，政府和大众相对来说的是信息的弱势，所以把总额给到行业，既增加了客户的来源、也相对来讲有培训的机构、服务指导机构，也是医疗相对规范，支付也是由行业内部支付的。控制了医疗费用，同时把钱用在了刀刃上，同时也提高了行业的自主和尊严。因为每一个医生的行医和行为是很难被监管的，所以说是自我监管的一个好模式。
我参与过口腔某一个保险项目的研发过程，当时提出来赔付精算的问题，最后却简单化变成了一个项目，变成了交多少钱就含两次洗牙，剩下的那些都不赔了。因为算不过来，保险项目的研发和精算，在口腔医疗领域很难确定的，台湾这种模式的借鉴意义就是由行业来算，行业规定了每一项到底能付多少。
此外，医疗路径的培训也由行业来解决。参保的所有医疗机构都必须遵守详细的医疗路径手册。钱是后付费的，相当于总共报上来500个亿，但预算只有300个亿给你，那就60%的给。当然这个路径相对来讲是一个保障的路径而不是一个奢侈品路径。
另外一个诊疗内容的管理和费用的审核是由专业人员来审核的，并且两年一换，也是通过理事会的形式做的。再一个核心是，预警监测体系。个人有预警监测，医疗机构有预警监测，医生个人也有预警监测。
在商业保险中，如何建立信息监测体系，包括如何使医疗行为规范，医疗行为的代码包括医疗路径，用的材料器械设备，到底多少钱，应该是由支付方制定，而不是由像我们的医疗机构自己申报的。这一点也是很有借鉴意义的。
在美国，口腔商业保险是一个贵族性的保险，它并不是人人都有的。往往是好的机构给雇员买的，相当于福利性投保。在美国口腔保险意识是非常强的。总体来讲，美国的牙科商业保险非常多，大概有200多个机构都有，涵盖的范围也比较大，报销赔付率也比较高，占比80-90%，涵盖的范围甚至包括牙冠修复，我们的社保是不含这些的。
美国有很完备的诊疗路径和收费体系，而我们国内诊疗路径收费体系在牙科方面是不太完善的。因为在保险赔付中一定要有诊疗码，但在国内还没有。
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