沈阳军区总医院在构建质量体系中，首先是构建全员文化共识。
文化是质量管理的最高境界
美国医学研究所（I OM）曾发表的《犯错误的是人》和《跨越质量的鸿沟》两篇调查报告认为，医院存在着严重而普遍的质量问题，但问题产生于一个“较差的、有漏洞的系统，而不是较差的人。”其将医疗质量安全问题放在一个“系统”中来讨论。
笔者认为，现代医院管理理念可用两句话来概括：“最高层次的竞争是战略竞争，最高境界的管理是文化管理。”质量管理的关键在于文化层面的两个形成：一是质量“文化环境”的形成。重在营造在自觉自愿基础上全员参与的良好文化环境，建立统一规范的行为和习惯，达到质量管理理想境界。二是质量“管理体系”的形成。重在健全质量标准、规范、制度和维护体系，是质量文化组织层面的重要部分。近年来，沈阳军区总医院在构建质量体系中，首先是构建全员文化共识：“在强手如林的军队医院中，我们不是规模最大的，更不是实力最强的，但我们一定要做质量最好的。”我们通过“五个关键环节”（细化流程、五师服务、合理用药、感染控制和重症管理）强化质量文化共识、推动质量体系建设，成效显著。
五关键环节构建质量文化
第一，完善流程细节管控体系。在质量管理上，正是制度和流程缺陷造成的“系统有漏洞”才使质量问题发生。必须关注两点：一是规章制度是否完善。建立、完善和运行了几十项核心（及各类）制度，用制度体系强化质量内涵建设。二是工作流程是否优化。根据各专业的《常规》、《指南》，各学科都要制定更加具体、细致的《管理细则》与《工作流程》，并不断进行修订和改进。制定过程也是质量意识提高的过程，建立起了一种良性的、有序的质量体系。如心血管内科，制定了溶栓治疗、射频消融等各类诊疗流程和管理细则共45个，已修订到第16版。该科每天80余台次介入治疗，每年万例余介入手术、几百例危重抢救，却极少发生不良纠纷。全院的制度文化、行为习惯正逐渐形成，纠纷发生（投诉）率从几年前的（占住院患者）2‰降至0.4‰以下。
第二，建立“五师服务临床”模式，为患者提供更个体化的立体服务，是医疗服务趋势。我们在业内率先提出“五师服务临床”模式，即由医师、护师、临床药师、临床营养师和心理咨询师联合为患者服务。通过多角度服务和岗位职责之间的弥补、监督，不仅完善了质量管理体系，且提升了服务水平。
第三，建立合理用药监管体系。通过文化塑造，使合理用药成为自觉行为。营造合理医疗、合理用药文化；开展多种形式的医德教育，落实“双廉六制”，让“追求合理用药”逐渐成为员工共识，成为自觉的行为和自然的习惯。
净化利益环境。我们严格药品引进程序和标准，铲除劣药和暴利药的生存空间。医院坚持4年不开新户，主渠道供应商由106家减少到25家，药品品规由1815种减少到1300种。坚决执行全军药品统筹招标结果，压低药品采购价格，挤掉“灰色空间”。
加强临床药师队伍建设，发挥药学“参谋作用”。沈阳军区总医院成为卫生部首批“临床药师师资培训基地”，专职临床药师队伍不断壮大，从6人增加到22人，加之带教的博士、硕士研究生共计70人，是目前国内规模最大的临床药师团队。每天对临床合理用药监控，对不合理用药行为及时干预；每周参与院长查房，对科室合理用药情况进行现场点评；每月分析全院各科室合理用药形势。临床药师已成为我院临床一线不可或缺的重要成员。
实施“处方点评”和信息公示。临床药师每月重点监控总费用高、超支金额高、药品比例高的科室和病历，定期公示。设定各科室药占比、单床单日药费、药品用量医师排名等评价指标，通过质量奖评会、“院周会”、《医保月报》、《质量季报》、院内网站等，定期公示“晾晒”，效果显著。
加强信息化建设，使合理用药常态化、规范化。
一是出台“供应商绿色供应承诺制度”，实施信息化监管，严控厂商的“临床促销行为”。开发了《临床用药动态监测》程序模块，对消耗总量和使用方向异常集中的药品进行重点监控，一旦发现违规行为或倾向，及时采取诫勉谈话、再次议价、更换取缔等措施。二是强化对医师规范管理。将合理用药作为考核医师的重点之一，对医师的药费比例、单床药费等指标进行单项排名公示。医院的合理用药工作成绩斐然。去年住院患者的药占比降至29.3%；抗菌药占总药费比降至11.4%；抗菌药使用强度36.8DDD。三项指标均为领先水平。被中国医院协会评为“第二届全国医院药事管理优秀奖”；新华社内参转载做法，国务院刘延东副总理作了批示，卫生计生委马晓伟副主任来院调研并高度评价。
第四，建立环节感染控制体系，加强对重点部门感控管理，确保医疗安全和职业安全。完善感控规范和操作规程，先后制定了各部门感控制度和感控流程367项，从2011年起运行感控预警系统；采取“五步法”，构建院感文化，即培育感控意识、普及感控知识、强化感控习惯、推行感控路径，形成自觉感控模式；强化重点环节感控。对手术室、口腔科、内镜室、血透室、导管室、ICU等重点环节，加大硬件环境改造，达到“理念先进、布局合理、流程规范”，安装了最新的氧化电位水系统。内窥镜洗消中心，提出“绿色胃镜”理念，达到“每人都是第一镜”。高净化级别手术室百级净化率达到76%。
经过几年的努力，医院感控管理取得了明显成效，医院感染发生率降为3 %；围手术期抗菌药使用正确率9 6 . 1 5 %；Ⅰ类切口手术部位感染率0.1%；重症监护导管相关血流感染率4.9‰；尿管相关泌尿系感染率4.3‰；呼吸机相关肺炎发生率为13‰。
第五，建立急危重症管理体系，成立重症医学协作组。建立6个地区最大的专科及综合ICU，组成重症管理骨干，重症协作组负责全院ICU的质量控制与管理。制定重症诊治规范、路径、流程及质控细则，对入住患者实行重症评估（APACHEⅡ）,制定收治及转出标准、流程。建立ICU多学科会诊制度、病例讨论和查房制度。建立完善呼吸机相关肺炎、导管致血行性感染、导尿管所致泌尿系感染预防和监控方案、质控指标。建立急危重症病例会诊和讨论制度，提升诊治质量和疗效。获得完整的重症患者样本和临床信息，多中心联合进行临床试验研究。
实践证明，质量文化的建立对管理体系的形成至关重要，而建立一个好的管理体系，又是塑造质量文化、提升医疗质量的关键。
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