钟恒博士写了一篇《七年制医学教育即将成为历史》，我这个中国百万医疗大军的小兵（小乃位卑之意，非指年轻）也产生了许多想法欲一吐为快，正所谓秀才造，反十年不成，书生议政纸上谈兵，一念及此，既然成不了事，索性忘了人微言轻的现实窘境，欣欣然敲起了键盘。
倘若钟博士所言非虚，那么我国的医学教育在学制方面将结束学制长期不统一的历史，所有的医学院校将统一学制为5+3本硕连读，合格者学生将直接获得研究生毕业证、学位证、执业医师资格证和住院医师培训合格证，四证合一。学制不统一的弊端在此就不多说了，比如给医生造成的彷徨和给教务工作者造成的困扰等等。倘不是这一套办法已无法再适应当今时代日趋复杂凶险的医疗环境，教育部与卫生部（规范的叫法应该是国家卫生和计划生育委员会，简称卫计委，但我始终觉得卫生部的叫法更顺溜，故本文涉及到这个机构时仍以卫生部相称）的主政者们也不至于劳心费力地要推行这次改革。那么，在这8年的时间里，如何将一群刚刚从高中走出来的热血青年打造成一支业务过硬的医疗队伍呢？除了严格要求科学训练这种卑之无甚高论而外，我觉得应该给所有的年轻人以二次选择的机会，如此方能人尽其才物尽其用。
既往5年制的学校教育部分通常分为两个阶段，即基础医学阶段与临床医学阶段，时间分别为两年半。我设想的模式为，当基础医学的教育结束之后，全国一盘棋，进行一次统一的考试，成绩合格者授予基础医学结业证书。学子们根据不同的分数与爱好，申请不同的临床医学院进行临床医学阶段的学习，各临床医学院则结合申请者基础医学结业考试的分数与面试结果择优录取。如此一来，大部分资质平庸的学生，可能仍在自己高考时考入学校的附属临床医学院学习，而个别高材生，则有机会进入更好的学院进行后续的学习，而那些成绩不够理想但仍属合格者，则要屈尊去相对较差的学院。
此为医学生的第一次自由流动。我所以想到这个分流方案，是基于自己学生时代的所见所思，当时还是3年制、5年制、7年制及各种成人教育并存的局面。入学时，基本是按高考成绩选拔的，7年制是医学生里的高帅富，5年制是平庸的大多数，3年制是矮矬穷，但在学习的过程中，3年制可以通过转生本考入5年制本科，7年制也可能因为淘汰机制而沦落到5年制，如此一来，就出现了一个诡异的现象，7年制分流到本科的，反而连5年制的平均水平都达不到，有一个比较极品的孩子，从7年制降级到5年制之后，交了一个同班的女朋友，结果在期末考试时再次因挂科太多，又降了一级，硬生生把女朋友由师妹变成师姐了；而那些由3年制升入5年制本科的，其学习成绩则通常比5年制的平均水平要高，甚至可以拿到大部分5年制学生也拿不到的奖学金。按理说，中国高考这种级别的考试，大致是对学生们进行的一个智力划分，整体而言，7年制的学生综合素质最高，5年制次之，3年制垫底，但上述现象说明一个问题，一个人高考成绩并不能完全反映一个人是否适合学医，7年制被分流的显然不如3年制能升入本科的更适合医学专业的学习，虽然前者的高考成绩可能要比后者高出100分以上。显而易见，7年制的昔日高材生若遭遇这样的分流，其实是很残酷的，没有人关注过这部分人后来的命运……但如果在基础医学的2年半学习之后，就来一次全国同届医学生的洗牌，那么成绩不佳者只好愿赌服输，提前发现自己的弱势，早做打算，比如，干脆离开医疗行业，或选择去次一等的医学院继续学习，省的夹在一群学习能力远在自己之上的人中间受精神折磨。
如果这部分考试不及格予一次补考机会，再次仍不及格者，则按肄业处理。如有人虽然及格了，但对自己的成绩不满意，认为自己可以考入更好的临床学院学习，应予一次机会，两次考试中，取成绩最佳者计入结业证书，两次之内，必须落地，选一个临床学院进行第二阶段的学习，坚决杜绝出现既往考研专业户的现象。（有些人本科毕业之后，不找工作，单纯复习，但连续考研5年而不中，这样的虚掷青春，真的值么？我真的发自内心地想对这些同学说，“不是你的，就别再勉强”，还有一些比较弱的本科医学院，干脆弱化了生产实习的部分，集中组织学生们备考）。
第二阶段2年半的学习又分为课堂学习，课间实习和生产实习三部分，这部分需要着重强调的是带教医生的责任心问题，尤其是生产实习的阶段，这些孩子们究竟是值得你们用心培养的接班人，还是只是给你们贴化验单写病历的免费劳力？为了规避部分带教医生责任心缺失的风险，我建议引入学生为教师打分的机制，而这个分数将影响带教人员的各种晋升，屡次低分者，直接踢出教学医院。同时，教师也要根据学生们实习阶段的表现及出勤情况为实习生打分，对于屡屡逃课者，直接打零分，让其连参加毕业考试的资格都没有。教学相长，互相制约。
过去因为学制不统一的问题，本科生毕业就是二等公民，就业极为困难，那么为了考研，事实上很多人都荒废了实习，但反而比那些老老实实在医院实习的学生们在考研的时候分数高。这样的体系，对那些守规矩的孩子们不公平。当然有些变态会说，我就好好实习来着，考研成绩也很好。对于这种绝对出类拔萃的学生，我想说，我理想中的医学教育，应该让所有的同学享有平等的机会，你们这些凤毛麟角的高材生，即使在最恶劣的教学环境下也能通过自己的努力取得希望中的成功，一个合理体系的设计，主要是要考虑人群中的大多数的。这个阶段的学习，除了认证与夯实基础而外，另一个最为重要的功能就是让学子们在这个阶段初步确立将来的职业方向，比如有人就是喜欢外科。
此阶段的学习结束之后，进行第二次全国大考，成绩合格者授予医学学士学位证书。学生们可以以此成绩进行第二次选择，申请适合自己的医院进行为期3年的住院医师培训，如此仍会出现前述三种情况，大部分留守本院，极少数高材生进入更好的医院学习，次者分流进相对差的学院。至于个别不能找到录取医院的，则持医学学士学位证书直接找工作，从此不许做医生。
最后一个阶段的三年，我认为不应该是不分专业倾向的全部科室的大轮转，因为在这个模式下，既往出于考研压力而逃避实习的情况将不复存在，那么学生们在第5年的生产实习阶段已完成了第一次的初步轮转，并大致确定了专业方向，那么这个三年，培养的目标就应该是一旦进入医院就可以胜任专科住院医师的工作，只有专业方向选择为全科医学的，才应该是继续轮转全部科室。对于已有专业倾向的，应在医院录取住院医时就予确定，然后根据不同的专业，设置不同的轮转策略，比如第一年，仍为夯实基础的轮转，其余两年则集中于相关专业，比如某学生的专业选择是普外，那么他的轮转安排就应该是以普外为中心，其余相关者泌外、妇科等适当安排，这样待其毕业时，其住院医师培训合格证即带有了专业方向。几证拿全之后，才可以正式下山找工作，如果工作一时找不到，可向相关科室申请继续做2到3年住院医师，同时继续等待合适的工作机会。
对于这部分，我唯一的担心就是，规培流于形式，在中国的不少医院，存在部分人占地为王的情况，比如某医院新进一批毕业生，按过去的要求，需要进行相关专业的轮科，但某些强势的科主任就可能会干扰这个过程，常见的情况有：“我们科现在缺人干活，他不能去别的科。”“我们科又不缺人，谁也不用轮我们科。”也正是由于类似问题的长期存在，导致我国大部分医生的知识结构严重不合理，我曾经在一篇写肛门闭锁的科普文章后面看到一个自称产科医生的留言：“天呢，还有肛门闭锁这种病啊！”相关知识欠缺到如此地步，真是叹为观止，但这真的就是部分中国医生的现实写照，新生儿外科收治的部分肛门闭锁的患儿病史超过2天以上的，大部分都是由于接产人员根本就没这个意识，还有诸如内科医生不会腹穿、不会胸穿的也不鲜见（找外科会诊操作）。
其实所谓的医学教育改革，重中之重乃是将理想化的初衷落在实处，否则，无论看起来多么完美的设计，最后也是一地鸡毛。我还是那句话，如果5+3本硕连读的学制即将全面推广，那么各位在临床医学院的医生们准备好了么？这些生力军在你们眼中到底是什么？是可供你们支配、遣用的廉价（甚至免费）劳动力，还是社会主义中国医学事业的接班人？如果这些占尽了体制便宜的医生们做不到一切以学生的利益为中心，那么这样一场轰轰烈烈的医学教育体制的改革就很难取得预期中的效果了。
倘若上述问题均能按理想状态得以解决，那么最后一个问题就是如何解决人才下沉的问题。对于这个问题，毛主席曾经说过：“医学教育用不着什么高中生、初中生，高小毕业学业三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医要好。而且也农村也养得起。”那时候的医生们是如何在实践中学习提高的呢，从一位前辈的话中我们可以看到一丝端倪：“每一步成长都离不开患者的奉献；每一次见证死亡，都会激励我们迫切地提高材料设备诊疗技术……”应该说在当时那样特殊的历史时期，为缩减教育成本，这种速成属于不得已而为之的策略，一言以蔽之，就是国家主动降低农村合法行医的门槛。甚至后来三年制五年制七年制并存的情况，也仍是成本控制思想的一种体现。
很显然，这一策略在当下已然行不通了，医生不应该在一入学就被贴了三六九等的标签，欠发达地区的患者也不应该只能享受低水准的医疗。可教改后历尽千辛万苦，数次考场搏杀才取得行医资格的年轻医生们，怎么可能主动去落后地区呢？这就需要卫生部主政者们高超的政治智慧了。1991年时任四川省卫生厅厅长的殷大奎（现中国医师协会会长）曾带队赴古巴，专门了解古巴农村的医疗情况，原来这些在农村工作的医生除了工资和城里医生完全一样而外，还能而外得到一套生活设施齐全的房子和一辆自行车，殷专门问过在农村工作的医生是否愿意去城里，他们说在更喜欢在农村。我相信无论在哪个国家，大城市里的医生水平自然要相对高一些，但在中国，这个差距有点儿大的离谱了，好多村医甚至连医师资格证都考不下来。再像1956年6月26日那样毛主席一声令下：“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，通过政治手段强迫高级医疗人才下沉已不可能，古巴的策略或许能为我们提供一点儿借鉴。
总而言之，医学教育体制的改革不可能在相关配套政策都不能落实的前提下取得成功，比如医生的合理收入问题，医疗环境的改善问题等等，新一轮的医学教育改革究竟能在何种程度上影响中国的医疗界，我们且拭目以待。
欲了解更多资讯，敬请关注医院规划
>
