连日来的消息显示，医药领域价格改革将会有大动作。11月15日，国务院总理李克强在其主持召开的国务院常务会议上明确表示，目前公立医院医事服务费价格确实太低，但药价虚高现象仍然存在，要通过改革，逐步理顺这种不合理的价格机制。
李克强的上述表态被业内认为释放出重要的改革信号：医疗服务价格改革会提上日程，一直广为诟病的药品定价机制将有所调整。
“总体来看，医疗服务价格要调高，药价调低，而调节手段是医保。”一直研究药品价格改革的山东大学卫生管理政策研究中心研究员左根永向健康界表示。
事实上，在李克强喊话对医药价格进行改革之前，国家发改委官员已经在公开场合透露，要放开全部药品价格管制，药品价格有望迎来市场化。10月30日，微信公众号“赛柏蓝”爆料称，10月27日召开的全国物价局局长会议传出，国家发改委有意全面放开药品价格；并给出了具体的放开时间表，血液制品、专利药等可在 2014年年底前放开，医保目录内的药品价格放开的具体工作方案将在2014年11月报国务院审批，2015年1月起实施。
该消息一出迅速引发行业热议。业内对国家发改委调整药价政策的原因、药价形成机制等分析的声音不绝于耳。而此次李克强总理的喊话，在业内人士看来，似乎更是敲定了医疗价格改革的方向。
值得注意的是，目前医药价格改革还只是一个信号，并未有具体的改革方案。不过，也有消息称，药品价格调整方案年底有望出台。据每日经济新闻报道，国家发改委有望在2014年底形成药品定价机制的书面文件，与国家卫生计生委即将推出的公立医院药品集中招标采购文件形成合力，一起推动医疗健康领域改革。不过，药价改革要真正落地，还面临着利益集团的博弈。
政策调整初衷
上调医疗服务价格其实是李克强一贯医改政策的延续。2008年-2013年，在李克强担任国务院副总理主管医改工作期间，中国出台医改方案力求解决的顽疾之一就是理顺医疗服务价格。
中国目前的医疗服务价格体系是重物轻人。北京朝阳医院院长陈勇曾向健康界表示，“朝阳医院20多年来挂号费5元，24小时一级护理的价格是9元，注射费0.5元，先不说针管、碘酒、棉签的消费也不止0.5元。一切跟医生、护士劳务沾边的医疗服务价格都是极低的，体现不了医务人员的劳动价值。这种导向迫使公立医院靠卖药、卖高值耗材获得补偿。”
然而，新医改历经多年，医疗服务价格过低的痼疾一直未能取得实效。11月15日，李克强重申并明确表示，“药价要下来，服务要上去，医保要保住！各项改革要统筹协调推进，让医务工作者和患者都得到实惠。”
此外，健康界从国家卫生计生委获悉，理顺医疗服务价格一直是国家卫生计生委着力推进的工作，今后一定会调整医疗服务价格。
原国家发改委价格司副巡视员郭剑英在被调查之前，曾在今年5月份的一次医药会议上公开表示，今年会将公立医疗机构服务价格调整作为一项重要工作来抓，可能会有一个文件出台，对如何理顺公立医院医疗服务价格改革，会有相关动作。
除了调整医疗服务价格，药品价格改革也在推进。按照中国目前做法，药品价格形成机制错综复杂。根据国家发改委药品价格管理规定，药品价格分为政府定价、政府指导价和市场调节价。药品的定价权由国家价格管理部门和省级价格管理部门分别行使，并各自制定定价目录。
备受诟病的药价虚高与现行药品定价政策不无关系。政府定价的初衷是期望通过制定药品价格体现药品质量差别，鼓励企业提升产品质量。但实际情况是，政府指导价格往往变成了药品销售价格的上限，中标价才决定了医院和患者最终拿到的药品价格。而且，由于药品定价机制本身的不合理和流通环节的利益链，还会导致同一规格品种的药品，其出厂价与到部分医院的售价相差甚远。
也有不愿意透露姓名的业内人士向健康界表示，除了上述原因外，国家发改委药价处每年要制定上万品种的药品价格，由于部门人力有限，发改委制定的最高零售指导价更多的是流于形式的价格审查。而且，对价格进行行政审批式的管理还带来寻租空间。
寻租空间的存在最容易造成腐败。2014年8月以后，国家发改委价格司成为腐败重灾区，从原司长曹长庆到新晋司长刘振秋，已有三名工作人员被查，其中至少三人从事过药品价格管理。在此背景下，国家发改委计划放开全部药品价格的行为，便被众多业内人士解读为反腐压力下的被迫放权之举。
中国医药企业管理协会副会长牛正乾接受媒体采访时表示，“此前发改委的主管领导还有一些顾虑，现在腐败案一出，发改委彻底不想管了。”
价格主管部门淡出定价
在现实操作中，中国已经有地方试点上调医疗服务价格。但调整医疗服务价格的目的是为了弥补取消药品加成之后的缺口。比如北京、浙江，还有今年的医改明星三明市，都是在实行药品零差率之后，同时调整了部分医疗服务价格，弥补取消药品加成之后的收入。
以三明市为例。三明市财政局副局长张煊华负责三明市医疗服务价格调整工作。他向健康界表示，三明市公立医院实行药品零差率之后所减少的收入，一是通过调整医疗服务价格补偿85%，二是财政补助10%，剩余的由医院通过加强成本管理予以消化。
据张煊华向健康界介绍，三明市在调整医疗服务价格时，根据成本测算结果确定调整收费标准，并要经过反复调整收费项目、收费标准，使医院调整医疗服务收费之后的收入，能够弥补药品加成取消之后的85%收入缺口。最终三明市调整了医疗服务收费项目4大类80项。为了不增加患者的负担，三明医疗服务价格调整后的费用，大部分都有医保兜底。对于药价改革，三明市只是通过调整药品招标政策，压缩药价水分，从而获得改革红利。
在药品价格改革方面，也有业内人士认为，目前药品价格改革的契机已经来临。北京大学国家发展研究院教授刘国恩对媒体表示，伴随着政府主导的全民医疗保险越来越完善，医疗保险已经可以通过集体谈判的方式在药品需求端形成力量，代替行政管制与供给端的药品生产商进行博弈。
对于药品价格改革未来会如何调整，国家发改委此前已经有形成的思路。郭剑英曾于今年6月份在公开场合透露，未来药品价格改革核心就是适应全民医保体系和全面推行药品招标采购工作的要求，将现行政府控制最高零售限价的做法，逐步向以政府管理支付价格为核心的管理方式转变。
郭剑英的这一设想被业界称之为“药品基准价格”。根据国家发改委官员在各种会议上透露的消息，所谓“药品基准价格”就是参考药品的成本、以往招标价格和社保的支付能力确定的一个价格。确定“药品基准价格”后，药企可以自主定价，患者也可以自行选择，但医保只按这个基准价格埋单。简单说，无论患者花多少，医保都只会支付一个最基本的价格。国家发改委价格监督司原司长李镭近期公开表示，要开展药品基准价格管理改革试点，更多地发挥市场机制作用。
“如果按照医保支付标准，关键问题是医保能不能承担价格谈判的职责。”左根永向健康界表示，医保和谁谈，如何确定支付标准，仍然摆脱不了发改委面临的成本信息无法获取的困境。
而且一旦药品价格放开，还绕不开药品招标问题。左根永认为，国家卫生计生委管控着药品价格链条上的药品招标环节，由招标形成的招标价，是政府明文要求各级医疗机构必须遵守的“进货价”。这意味着，“对药价影响最厉害的是卫计委，不是发改委”。
药品价格放开之后，由谁来管理还是个问题。值得注意的是，在国家层面的改革方案还未出台之际，广州的药价改革已经先行破冰。广东省卫计委11月10日发布 《关于征求对广东省医疗机构药品交易规则相关办法修改意见通知》，拟对该省基药与非基药交易办法、药品采购与配送、药品结算、交易监督管理及交易机构管理 6方面进行修订。该通知明确将充分发挥市场机制在药品资源配置中的决定性作用，减少行政权力干预。
根据征求意见，广东拟调整入市价数据源的 采集机构、入市价计算机构和最高临时零售价计算机构3个机构。目前这三个机构均归属于广东省价格主管部门。未来这三项行政职能将分别由广东省卫计委、广东 省药品交易机构、医疗机构取代。这样调整的结果是促使价格主管部门淡出价格制定体系。
价格松绑看起来很美
价格管控放开之后会不会增加公众的负担，也是一直是绕不过去的问题。李克强在15日的会议上表示，价格改革并不意味着就是“涨价”，而是为了切实形成一种由市场需求定价、“有升有降”的合理价格机制。
李克强解释，“政府定价表面上好像是在保护消费者，但实际上，在多数领域，受到保护的并不一定是消费者的利益。市场定价实际上是给了消费者更多自主选择的权利，从长远来看，对于消费者是有利的。
北京的实践似乎也证明了这点。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏在今年5月份召开的一次医药会议上表示，即使将来政府调整提高公立医院的医疗服务价格，也不会造成公众费用负担的加重。
朱恒鹏坦言：“北京市医改办委托我们对北京以‘医药分开’为主线的公立医院改革做一个评估。根据对朝阳、友谊等五家试点医院的初步评估，五家医院虽然将5元钱的挂号费，调高为42元的医事服务费，提高了医疗服务价格，但因为药品‘零差率’销售以及配套的控费政策，最终患者支付的医疗费用，还有所下降。”
药品价格管制放开之后，或许会使价格回到正路。广东省卫计委巡视员廖新波在健康界撰文表示，虽然放开药品价格可能会使费用上涨，但是价格放开了之后，由于价格合理了，药品能够确保供应。他表示：“我认为这也是符合市场规律，落实‘政府引导、市场驱动，通过市场来决定资源的配置’的一个具体表现。通过减少过去一味地通过行政手段去压低价格的手段，使药品价格回到正路。”
当然，也有业内人士认为，药品价格放开政策应该谨慎。中国医院协会副秘书长庄一强认为，药价放开仅仅是一个方面。放开药品价格需要慎重，因为医药价格改革是个系统工程。
他解释道，对于普通商品，消费者可以自己选择。但对于药品，消费者没有太多选择权，医生的诊断和建议有决定性作用。当决策权由医生掌握时，很大程度就取决于医生的动机。目前药品价格越高，医院加成收益就越多。但如果药品价格放开，价格有可能降低，但能否保证中间的“回扣”也减少，还需要进行科学的制度设计。
价格松绑看起来很美，真正落实还要等很长一段时间。牛正乾对媒体表示，仅仅取消“最高零售价”的管控，“作用是非常有限的”，需要有招标采购、医保政策、医疗机构改革的同步推进。
“药价放开只是游戏规则的一环，里面变量太多，单就一个政策无法看到全局。”招商证券研究员李姗姗对媒体坦言。
廖新波说，无论如何，“我们改革的目的都是使价格回归到合理——这是我们必须永远坚持的道理！”
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