对于公立医院改革，单兵突击、单一政策都解决不了问题，必须整体统筹。”在日前举行的2012年中国医疗卫生产业发展论坛上，北京大学中国经济研究中心教授李玲强调，公立医院改革中，国家宏观综合治理和顶层制度设计亟待加强。

　　公立医院改革改什么? 专家：政府要先行

　　9月9日，由北京市卫生局、全国卫生产业企业管理协会主办2012中国医疗卫生产业发展论坛在北京举办。因为时逢“十二五”医改规划开局之年，今年该论坛也将核心议题聚焦中国医改的“老大难”——公立医院改革。

　　2009年，中国在启动新医改进程之时就将“推进公立医院改革”作为医改的五项重点改革内容之一，作为中国医疗服务体系的主体，公立医院改革的效果也直接关乎医改成败。目前，中国政府已经选取包括北京在内的17个城市进行公立医院改革试点，但是试点推行以来，一直被社会指责改革措施大都隔靴搔痒，很少触及深层问题。

　　在9日举行的论坛上，国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学中国经济研究中心教授李玲在主题演讲中，第一句话就抛出一个问题：“公立医院改革三年，为什么‘只闻楼梯响，不见人下来’，公立医院改革到底改什么?”

　　李玲表示，公立医院要改革，主要问题就是老百姓不满公立医院公益性的缺失，看病难、看病贵问题一直存在，而这个公益性的缺失并不是个体医院或者医生的道德品质所造成的，症结在于政府。

　　“在英国、澳大利亚这些国家的公立医院体系，政府的投入接近90%，但是我们国家在财政投入上面存在严重不足，此外目前我们对医院的考核评价的导向也存在偏差，在这样的大背景下医院内部的管理一定是逐利的。”李玲说，公立医院的改革中政府要先行。

　　对于公立医院改革中的政府作用，今年3月，国务院出台的“十二五”医改规划中也首次明确了政府的办医责任，指出要坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位，进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为。

　　对此李玲表示，将落实政府的办医责任明确写入“十二五”医改规划让人感到欣喜，政府要下决心破除公立医院过去趋利的制度，建立新的制度，但是政府的制度建设一定要注重统筹。

　　宏观综合治理缺乏 顶层设计亟待加强

　　在公立医院改革的探索中，李玲所说的统筹制度建设不仅在学者眼中尤为重要，在一些地方卫生部门的领导者眼中也被看重。论坛上，内蒙古自治区卫生厅厅长毕力夫就指出，公立医院改革的深水区就是制度建设，如何提高有限的医疗资源的可及性，主要就问题是制度建设。

　　“但是，一个综合制度的建设谈何容易，这不是医疗卫生系统自己能做到的，它需要一个综合体的改造，医疗走在前面了，其他部门的改革不同步也不行”。毕力夫所说的“其他部门”从一个侧面说明了卫生管理职能的高度分散对于公立医院改革带来的困难。

　　对此，北京市卫生局局长方来英也指出，卫生管理职能的分散让部门间协调配合机制发展不充分的问题。“公立医院的人事权不在卫生部门手里，工资有人力部门管，编制有编制部门管，价格还有国家的价格部门在管，所以还要研究部门间、政策间的协调配合”。

　　李玲表示，公立医院改革中政府首先要做的就是制度的设计，但是公立医院的改革涉及到很多领域和部门，目前政府在制度设计上最为欠缺的就是宏观综合的治理，这就需要改革的顶层设计。

　　对于公立医院改革在综合统筹上的欠缺，李玲还举例说：“在台湾地区，他们一年只招1300个医学院学生，因为他们做了整体规划，知道自己只需要这么多医生就可以保障正常的替代率，但是我们每年到底需要多少医生，需要多少医院，需要多少病床，这些最起码的资源规划工作我们没有人统筹去做。”

　　破除“以药养医” 需统筹一系列配套改革

　　在对公立医院改革的一些具体措施中，缺乏顶层设计的统筹亦被很多专家所担心。在公立医院改革试点城市中，北京近期开始对长久以来遭诟病的“以药养医”机制进行改革，但是，社会在满心期待这次改革探索取得实效的同时，也有声音在担心改革措施的长期效果。

　　在今年推出的“十二五” 医改规划，明确规定了推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

　　根据规划给出的改革方向，从今年7月开始，北京先后在市属的友谊医院、朝阳医院开始试点实施医药分开，即取消药品加成，按进价销售，同时取消挂号费和诊疗费，设立医事服务费。试点至今，已有媒体调查称北京的医药分开探索效果明显。卫生部部长陈竺近日也表示，今年卫生部在北京的一些部属医院也将加入北京医院医药体制改革中去。

　　除了北京这样的大城市，今年全国还有311个县(市)启动县级公立医院综合改革试点，并以破除“以药补医”机制为关键环节。在大面积铺开的医药分开改革试点行进之际，李玲提醒，医药分开的核心是利益的分开，是要切断医院、医生的利益和药品收入的关系。

　　“现在破除了以药养医，那会不会变成以耗材养医、以检查养医?所以，现在最需要做的是一系列制度的跟进。”李玲说，一些地区通过提高挂号费来实现医药分开，但是旧的药品招标程序不改变，改革还是难以长期推进。

　　李玲进一步指出，医改的核心是改革服务体系，医生、医院是改革的重点，服务体系的改革就是建立新机制，而新机制的关键是建立新的对医务人员正确的激励机制，破除以往机制的趋利性。所以，破除以药养医之后，需要有一套综合改革，而实现环环相扣的制度就必须抓住主要矛盾进行科学的顶层设计，为这恰恰是目前公立医院改革中最缺乏的。