推进县级公立医院综合改革工作是“十二五”期间公立医院改革的重点任务。根据2012年全国卫生工作会议的部署，今年要在300个左右县级医院探索取消以药补医机制，为全面破除以药补医积累经验。目前，我们正在抓紧协调相关部门修改完善《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，争取早日下发。根据我们掌握的情况，全国已有18个省(区、市)启动了县级医院综合改革试点工作。改革正在向着目标积极稳妥地推进，并取得了初步成效。2012年是深化医改的关键一年，推动县级公立医院综合改革试点工作责任大、任务重，希望大家紧紧围绕中央的安排部署，积极协调相关部门，广泛团结医务人员，因地制宜，大胆实践，探索出更多能够向全国推广的县级医院综合改革的经验和路子。

　　充分肯定各地

　　推进改革试点的探索

　　总的来看，地方的改革探索主要集中在以下几方面：

　　一、强化政府主导，建立有利于推动县级医院综合改革试点的领导体制和工作机制。陕西、青海等地建立由省领导牵头的县级医院综合改革领导小组，各试点县(市)也建立了主要领导亲自抓改革的领导体制。湖北、安徽等省省委、省政府主要领导亲自过问县级医院综合改革工作。相关部门密切配合，形成多部门协同推进改革的工作机制。江苏、浙江、山西、青海、陕西等省均已出台了县级医院综合改革试点的政策文件。

　　二、落实办医责任，加大对县级公立医院的财政投入力度。青海、陕西、甘肃、山西等省明确基本建设、大型设备购置、重点专科建设和人才培养经费等由政府全额承担，政府对医院承担的公共卫生服务任务给予补助;部分试点县财政还对人员工资进行全额或部分补偿;还有一些试点县将历史债务由县财政统一打包偿还。

　　三、多管齐下破除以药补医机制。一是通过合理调整医疗服务价格，补偿药品零差率销售后的收入损失。浙江省按照总量控制、结构调整、医药价格联动的原则，将医疗服务调价权限下放至县级，调整了护理费、诊查费、床位费、治疗项目收费和手术项目收费。由价格调整获得的补偿，最高可占取消药品加成率而致医院收入减少总额的90%。江苏省镇江市对降低直至取消药品加成所带来的收入损失，通过合并一般诊疗费、提高综合医疗服务项目价格、增加财政投入予以弥补。安徽省芜湖市所辖三县提高部分医疗服务价格，降低部分医用设备检查价格，增设药事服务费，药事服务费纳入医保报销范围。二是由政府财政补偿零差率后医院的收入损失。青海省明确实施药物零差率销售形成的缺口，由财政通过考核补助。陕西省实行零差率销售的试点县，县财政按上年度药品销售总额的15%定额补助。甘肃省实行全部药品零差率销售的试点县，财政对医疗机构因取消药品加成造成的收入减少进行补偿。三是改革支付方式。浙江、江苏、青海、山东省潍坊市等地大力推动按病种付费和总额预付制，同时提高居民在基层就医的医保报销比例。四是改革药品流通体制。青海省各县级医院严格执行药物和一般医用耗材以省为单位统一招标、集中采购、统一配送、统一价格。

　　四、多措并举调动医务人员积极性。一是建立竞争性的人事制度。青海、陕西、甘肃、山东省潍坊市等地按照标准重新核定编制总量，在总量范围内普遍推行按需设岗、全员聘用、合同管理、竞聘上岗。二是完善激励性的分配制度。江苏、浙江、陕西、山西等省推行医务人员收入与服务质量、数量、难易程度、群众满意度挂钩，向重点科室、关键岗位和优秀人才倾斜，适当拉开差距。山西省试点医院医务人员月均收入普遍增加。三是为医务人员营造职业发展的平台。陕西省完善住院医师规范化培训制度。青海、陕西等省选拔一定数量的技术骨干到城市三级医院重点科室进修学习。

　　五、多方助力加强县级医院能力建设。一是做好城乡对口支援工作。通过与省内外三级医院建立对口协作机制，以“请进来”、“送出去”等方式提高技术水平。二是出台优惠政策为县级医院引进人才。青海省对县级医院骨干人才实行专项基金奖励。陕西省明确高层次人才到县级医院就业，不受编制限制，适当增加县级公立医院高级职称岗位设置数量，并提高比例。三是加强质量管理，规范县级医院诊疗行为。四是开展便民惠民措施，提升县级医院服务水平。各地在认真落实预约诊疗、优质护理、便民门诊等便民惠民措施的同时，因地制宜不断拓展内涵，出台了多种多样的惠民政策。五是推动县级医院标准化建设，不断提升医院硬件设施水平及信息化水平。

　　六、多种形式建立县级医院与乡村基层医疗卫生机构的分工协作机制。各地以县级医院为龙头，通过技术支援、托管、建立医疗集团(联合体)等方式，建立与基层的分工协作机制，提升基层服务能力，推动分级诊疗、双向转诊格局的形成。同时推行检查结果互认，共享大型医疗设备，推动县级医院之间的分工协作。

　　总体而言，伴随着基本医疗保障制度的建立健全，我国县级公立医院在过去几年中取得了显著的进步和长足的发展，这对缓解县域群众“看病难、看病贵”问题具有重要意义，是历史性的发展与进步。各地强化省级政府的领导，启动了以转换机制为核心的县级医院综合改革，坚持政府主导，远近兼顾，围绕改革关键环节和核心政策的共识不断凝聚，与我国国情和医疗卫生事业发展规律相适应的实施路径逐渐明晰，为改革的深化奠定了基础。

　　统一思想 凝聚共识

　　将改革试点向纵深推进

　　《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确了未来四年医改的主要任务和实施路径，提出2015年要实现县级公立医院阶段性改革目标，全面推开城市公立医院改革。今年是公立医院改革由“局部试点”转向“全面推开”的第一年，县级医院综合改革试点作为今年的重点任务，承载着为全面推进县级医院改革探索路子的重大责任。

　　一、深刻认识县级医院综合改革试点面临的新形势。县级医院是农村三级医疗卫生服务网的龙头，是城乡医疗服务体系的枢纽;推进县级医院综合改革、加强县级医院能力建设，对缓解县域群众“看病难、看病贵”问题具有重要意义。随着医改的深化，县级医院改革还面临着新的形势。一是基本医疗保障制度的不断健全和保障水平的稳步提升，释放了群众的医疗服务需求。县级医院的功能定位和运营模式决定了不能简单套用基层综合改革经验，特别是经济政策。在机制转换的阶段，通过加大政府财政投入的方式破除以药补医的旧机制是可行的。但长远来看，我们要充分认识到，基本医疗保障制度，特别是新型农村合作医疗已成为县级医院发展最为重要的补偿渠道，县级医院通过提供服务从医保中获得的收入将越来越多。可以说，我国农村以基本医疗保障制度为基础的医疗市场购买服务的格局正在形成。在这一背景下，广大县级医院更应当思考的问题是如何适应购买服务的格局，通过提供优质服务充分利用新农合资金推动医院发展。而卫生行政部门也要在提升新农合管理水平方面下功夫，建立用经济手段监督制约县级医院、监控引导医疗服务的机制。二是县级医院的快速发展为改革提供了基础和原动力，县级医院的外部体制机制、内部管理水平、技术服务能力都必须既适应当前县域群众的医疗服务需求，又适应我国医疗卫生服务体系防治结合、急慢分治的基本发展趋势。三是医疗服务体系的改革与发展也为县级医院改革提出了新要求。按照“先易后难”的改革推进顺序，在基层医疗卫生机构综合改革取得成效后，应当扎实推进县级医院综合改革，提升县域医疗服务整体水平。基层改革对县级医院改革与发展在宏观上提出了新要求，患者服务流向的变化在今后2~3年会更加突出，县乡一体化进程有可能加快;防治结合要求医疗机构与公共卫生机构之间的联系更加紧密;与此同时，民营医疗机构在农村也会有新的发展机遇和空间，县域内的多元办医格局正在形成。[page]

　　二、准确认识县级医院综合改革试点的目标。县级医院改革的根本目标是满足县域群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题，努力让群众看好病。因此从群众的角度出发，评价改革的标准应是：是否切实提高了服务能力和技术水平，是否切实控制了费用，是否真正让群众得到了实惠。结合县级医院的功能定位，我们提出了控制病人转出率的要求，力争通过改革，使90%以上的病人在县域内就诊，基本实现大病不出县，这是评估改革成效的重要标准。要降低县外转出率，提升能力水平是根本举措，同时配合医疗保障支付制度的调控引导。人口超过30万的县都要有县级医院达到二甲以上水平，能完成开颅、开胸、开腹手术，保证小病不出村、大病不进城。

　　三、正确把握县级医院改革与发展之间的关系。与城市大型公立医院不同，县级医院既面临着改革的问题，又面临着发展的问题。从改革的方面讲，与城市医院相比，县级医院由于受到服务能力的限制，对药品收入的依赖更加严重，医药费用过快上涨问题缺乏有效约束，取消以药补医机制的紧迫性更强。从发展的方面讲，县级医院目前普遍的服务能力与其功能定位尚不适应，与保障“大病不出县”所需要的技术水平尚有较大差距，乡村基层医疗卫生机构间的分工协作机制仍比较薄弱，未能充分发挥县域医疗服务体系的龙头作用。因此，目前我们解决机制转换是十分重要的，但提高能力也是十分关键的。县级医院综合改革需要同时围绕改革和发展两大主题，深刻把握改革与发展的关系，即综合改革为正确发展开辟了道路，科学发展是深化改革的目的。要通过改革破除体制机制障碍，确保县级医院按照维护公益性、调动积极性的方向健康发展;要通过发展，持续提升县级医院服务能力，最终实现大病不出县的改革目标。

　　明确思路 抓住重点

　　积极稳妥推进改革试点工作

　　2012年全国卫生工作会议对今年的县级医院综合改革试点工作进行了明确部署，要以取消以药补医机制为核心，以改革补偿机制、人事分配制度、完善绩效考核和提升服务能力等综合改革为切入点，紧紧抓住以下几个关键环节，深入推进县级公立医院改革。

　　一、多措并举破除以药补医机制。破除以药补医的路径选择，必须要与我国医疗卫生购买服务的基本格局相适应，要与我国市场经济确立的“多劳多得、优绩优酬”的分配方式相匹配。无论哪个地区，只要是公立医院就离不开这两个基本前提。从这个意义上讲，理顺价格体系显得尤为重要。它是购买服务、按劳分配的大前提，唯有如此，公立医院才能完善补偿机制，也才能转换机制，走上持续发展、科学发展的轨道，才能有助于医务人员树立正气。

　　综合地方经验，要多管齐下破除以药补医。一是推进支付方式改革。卫生部门要充分利用“一手托两家”的制度优势，提高新农合资金的使用效率。通过在总额控制下实行按病种、按疾病分组、按人头等支付方式改革，变药品、耗材、检查等收入为成本，科学诊疗，控制费用。要科学测算支付水平，确保医院发展不受影响、医保资金能够承担、医药费用有效控制。二是调整医疗服务价格体系。上海市在大城市中率先理顺了价格体系，浙江省在县级医院综合改革中理顺了价格体系。要按照总量控制、结构调整的原则，渐进地调整价格，适当提高护理、诊疗等技术劳务价格，既要防止“两头翘”带来的费用上涨，又要与医保支付相衔接，通过价格调整理顺激励机制。三是落实政府财政投入政策。今年参与试点的县级医院都要试点破除以药补医，但同时也要认识到这是一个过程，不能一蹴而就，也不能单兵突进，要按照“走小步、不停步、不走弯路回头路”的原则，通过医保、价格、财政的多方联动，积极稳妥地推进改革。

　　二、改革人事分配制度，调动医务人员积极性。县级医院同时面临改革和发展两大任务。而调动医务人员积极性无论是对推进综合改革，还是加强能力建设都具有基础性作用。县级医院医务人员最关心三个问题：身份、待遇和职业发展。本次医改就是要在这三方面均有所突破。首先，我们考虑能够协调有关部门，给大型公立医院和县级医院都增加一些编制，作为向基层辐射的人才储备，保障能有一批具有大医院身份的医务人员长期在县级医院工作。同时也使医务人员在基层工作时，仍然拥有公立医院的身份待遇。我们要充分认识到，仅仅依靠进修不能够培养出高质量的医生。县级医院服务水平的提升，必须要有一批大医院的医务人员常年在县级医院工作，通过手把手地带教提高医院技术能力，这也是我们希望扩大城市医院编制、为医务人员支援县医院设立专门编制的原因。其次，建立健全激励性的分配制度。公立医院“发展建设靠财政，运行服务靠医保”的政策一直是明确的，医院的服务收入应当主要用于日常运营和收入分配、改善医务人员待遇上，而非用于基本建设。近几年，国家在推进县级医院标准化建设方面力度很大，各级政府都加大了对县级医院基本建设和设备购置的投入，公立医院院长更应解放思想，切实将支出方向从基本建设转移到扩大分配上来。相关卫生行政部门要把好关，坚决控制县级医院超标准、超规格建设，推动公立医院支出结构和投资方向的转变。最后，为县级医院医务人员创造职业发展的平台。一方面要抓好新进人员住院医师规范化培训工作，另一方面要做好县级医院骨干医师培养工作，依托城市大医院的力量培养县域学科带头人，同时建立健全继续教育制度。

　　三、加强能力建设，控制县外转出率。衡量县级医院改革成效的重要标准是县外就诊率切实降低，而实现这一目标的基础是服务能力的保证。我们希望通过改革，特别是抓实抓好城乡对口支援工作，使县级医院在管理水平、技术水平、服务水平三方面均有显著提升。一是提高县级医院管理水平。在做好“万名医师支援农村卫生工程”的基础上，将业务支援拓展到管理支援上来。从城市三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任，提高县级医院管理的规范化水平。二是提高县级医院技术水平。要结合疾病谱和县外转诊率情况，有重点地加强县级医院科室能力建设，同时推广与县级医院功能定位相适应的临床路径。三是提高县级医院服务水平。开展便民惠民服务，建立以病人为中心的服务模式，优化服务流程，改善服务态度和质量，加强医患沟通。

　　四、发挥县级医院龙头作用，提升县域医疗服务体系整体绩效。县级医院要在能力建设和人才培养两方面发挥龙头带动作用。一方面，要建立健全县级医院与乡村基层医疗卫生机构的分工协作机制，探索建立防治结合、上下联动的利益共同体和责任共同体，对基层医疗卫生机构加大技术合作和管理支持的力度，促进人才流动，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。另一方面，要支持县级医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训，加强县域医疗卫生人才队伍建设。

　　(本文系卫生部副部长马晓伟在4月10日召开的“部分省市县级公立医院综合改革试点工作交流会”上的讲话，本报有删节)