优质医疗资源如何才能做到“一视同仁”

 

  自去年起,北京市加大了对旧城人口的疏解力度,并将旧城区的教育、医疗等优质社会公共服务资源,向人口疏解的输入区同步转移,实现协调发展。为此,北京市提出优质医疗资源外迁、医疗资源均衡发展计划,并在未来几年实现百姓有序就医新格局。

  【新城百姓看病遭遇“真空地带”】

  4月11日6时,家住北京市天通苑社区西三区的谭女士坐上直达卫生部中日友好医院的464路公交车。她患有糖尿病,老伴心脏也有问题,几乎每隔一周就去中日友好医院内科或中医科就诊。

  天通苑社区虽有40多万常住人口,附近却没有一家三级医院,老百姓称之为看病的“真空地带”。令谭女士欣慰的是,家门口的清华长庚医院已经破土动工,这个三甲医院将配备1000张以**位。

  其实不仅是天通苑社区,也包括望京、回龙观、上地、通州等居住人口密集的新城在内,北京市已经快速城市化的10个远郊区县均无三级医院,由于80%左右的优质医疗资源集中在中心城区,周边地区居民只能扎堆前往城区内的大医院就诊。

  按北京市新版医疗资源的设置规划,在新城区内,每30万人~50万人的区域就需建立一个政府举办的非营利性区域医疗中心。以实际居住人口有200万人左右的大兴区为例,至少应再有两三家大医院。

  “医疗资源不均衡是造成老百姓看病难的主要原因。”北京市卫生局一位负责人举例说,有27万人口的门头沟区,虽有4家二级以上医院共1700多张床位,但这4家医院的水平都不高,居民生病后还往城区大医院跑。

  【为大医院提供持续发展空间】

  北京大学第一医院将在大兴区建立新院区。该院院长刘玉村说,这是北大医院自身发展的需要。“中心城区人口越来越少,但作为教学医院需要常见病病例、多发病病例来支撑。”刘玉村说,“还有,一个国家重点实验室要求的面积至少是2000平方米~3000平方米,一个内镜检查中心、培训中心要2000平方米。在中心城区去哪找这么多地皮支持建设。”

  刘玉村对于北大医院扩建的思路是两边各有侧重。“将来中心院区的床位肯定会减少,功能会调整。比如,新建城南院区将来设1000多张床位,以妇儿为重点。”刘玉村说,两个院区总共设2000多张床位,对北大医院来说比较合适。”

  对于北京勾勒的优质医疗资源外扩路线图,中国医院协会副秘书长张宝库说,北京作为首都,是医疗卫生优势资源较为集中的城市,常住人口、流动人口和重症患者这些年都在大幅增加,医疗服务供需矛盾较为突出,看病难特别是疑难罕见疾病看专家难现象较为严重。另外,随着郊区人口的增加,大型医院向郊区拓展,一方面是为郊区或者新城区居民享受三级医疗服务提供便利条件,同时为大医院的持续发展提供空间,也为优质医疗资源均衡化发展奠定良好基础。

  据张宝库介绍,现在,鞍山、深圳、芜湖、宝鸡等城市都在对优质医疗资源进行优化布局。在《关于公立医院改革试点的指导意见》中,把“构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系”作为公立医院改革试点的总体目标之一;把“强化区域卫生规划,合理确定公立医院功能、数量和规模,优化结构和布局,完善服务体系”,作为公立医院改革试点的主要任务。在2011年公立医院改革试点工作安排中,把“优化公立医院结构布局,加强规划管理,重点加强薄弱区域和领域的能力建设,促进资源合理配置”,作为促进医疗资源均衡配置,有效缓解群众看病难、看病贵问题的5项政策措施之一。

  【扩建不等于盲目扩张】

  通过医疗资源布局调整,可以在一定程度上缓解原来医疗服务供给不均衡的问题。但如此密集地迁建甚至新建医院,除了满足医疗资源均等化需求之外,会不会产生因满足医院自身发展需求而盲目扩张的隐患?这与北京市即将出台的区域卫生规划是否吻合?北京市卫生局巡视员邓小虹说,北京优质医疗资源外迁的根本原因,是医疗服务资源结构不合理、分布不均衡,尚未建立有效的分工协作机制。北京将通过医疗服务体系总体调整,引导百姓有序就医。邓小虹坦言,尽管北京市的区域卫生规划由于各种原因迟迟未能落地,但大医院盲目扩建肯定不能鼓励。

  邓小虹说,世界卫生组织曾提出,以医疗机构床位使用率90%、平均住院日10天作为参考标准指导资源配置。以此测算,每千人口有5张床位就足够,北京市医疗资源可以满足现有服务量。如果不能严格控制综合医院的发展规模,将来全国基本医疗体系健全后,将会出现医院空置,造成医疗资源的极大浪费。邓小虹告诉记者,卫生部曾发布《综合医院建设标准》,但由于只是推荐性标准,不少大医院还是向2000张床位甚至更多床位“冲刺”。有专家曾做过测算,900张病床的医院性价比最合理,如果超过这个数字,管理成本将成倍上升。

  因此,有专家提出,医院在加强硬件建设的同时,还应在加强内部管理、提高服务效率和质量上做文章。“并不是大医院在远郊区县建立分院之后,老百姓看病就不难了,如果医院管理做不好,即便开在家门口,老百姓一样会不买账。”

  【重在建立分工协作机制】

  邓小虹说,建医院与建开发区决然不同。医疗资源调整,就应该让居民享受公平、可及的服务,而且必须坚持就近原则,按属地人口数及卫生服务需求量设置医院。理想的模式应建立由社区满足首诊、康复院解决慢病、大医院解决疑难杂症的分工协作机制,而非争抢病人。以某郊区为例,本来已有区医院,在北京市医疗质量考核中还位居前列,并且将发展成为区域医疗中心,但还有大医院想在该区建5000张病床的医院,就有可能造成医疗资源的浪费。有些医院提出扩建申请,是根据圈了多少地来制订计划的,而不是要根据医疗服务需求。

  邓小虹说,现在,北京市一些综合医院的改扩建采取的是“1+1等于2”的模式,也就是既保留医院在城区的医疗资源总量不变,又在郊区新建一所综合医院。“其实,配合北京市中心城区人口外迁计划,今后,东城、西城两个区的居民会越来越少,城区的优质医疗资源应该逐渐淡出。当然,从医院运营特点和老百姓接受程度来讲,还需要一个长期的过程。

  卫生部医院管理研究所副所长洪宓说,如果城市优质医疗资源过于集中,就向远郊区县外迁优质资源,这不是坏事,但前提是要符合区域卫生规划,能够让老百姓享受公平、可及的医疗服务。同时,要建立合理的分级医疗体系,即合理确定各级医院的分工,大医院解决危重疑难病症,中小医院和社区、乡镇医疗卫生服务机构负责常见病、多发病,从而引导患者有序就医。

  一位参与北京医改方案制定的专家表示,医疗资源配置应该跟着人走,北京市各核心区已启动人口外迁计划,根据相关规划,到2020年前,北京市中心城区平均每年要疏解约4万人。如果还保留现有的医疗资源现状不改变,那么势必会造成资源与需求不匹配的结果。

  【区域卫生规划要有权威性】

  经过专家论证,北京市区域卫生规划的设计思路已经成型。邓小虹解释说,这个规划包括建立医疗服务资源间有效分工合作的转诊模式。同时,在新型医疗服务体系框架下,应本着“公平性、整体效益、可及性、分级医疗和公有制主导”原则,引导城市资源密集区的优质医疗资源向郊区县和新城转移;将城区的医院“做精、做强”,严控新建和扩建;推动中间性医疗服务资源即康复院和护理院的发展;促进具有良好技术资源的民营专科性医疗机构发展,满足不同层次的群众就医需求。北京市医疗资源应根据首都经济社会发展情况,每5年进行一次调整。

  张宝库提出,一定要维护区域卫生规划的权威性,“区域卫生规划的方法从上个世纪80年代就引进了,但是做了很多轮之后,还是解决不好资源均衡的问题,原因是缺乏科学论证,与医疗服务供给能力相脱节。”张宝库说,区域卫生规划一定要按照服务人口、疾病谱等相关因素,确定医疗机构病床数的多少,重点学科是什么。他举例说,如果某一地区肠道肿瘤高发,那么就应该建立肛肠学科;如果呼吸疾病高发,那么就应该建立呼吸专业的重点专科。

  他表示,区域卫生规划出台后,还要做好宣传工作,让从业人员、老百姓包括投资主体,知道这个区域还有多大发展空间,还有多大医疗服务需求未得到满足,这样可以避免搞重复建设。

  “我国现有的财政体制是中央、地方各级分级负责。中央部、委、办,各军、兵种总部都可以投资办医院,北京是首都,财政投资主体多元化,如不遵循属地管理和行业审批原则,不按照规划设置审批,会造成财政投入的浪费。”邓小虹说。

  张宝库还强调,推动医疗资源均衡化发展,不仅需要规划布局,还需要政府监管、医疗支付方式改革和社会监督。其中,改革医疗服务支付方式,实行总额预付制,将是规范医院扩建的一种比较有力的方式。

  【北京五种模式配置医疗资源】

  部分三级综合医院实行整体搬迁

  目前,北京地坛医院已从北二环地坛公园整体搬迁至朝阳区机场路附近。迁建后的地坛医院,能够为朝阳区北部、顺义区西南部地区的近百万居民提供综合性诊疗服务。

  “十二五”期间,北京天坛医院将整体迁至丰台区花乡。新天坛医院占地面积438亩,相当于现在天坛医院面积的4倍。建成后,将设置床位1500张。北京口腔医院将整体搬迁;朝阳第二医院将整体搬迁,拟建设为综合医疗中心;朝阳第三医院在整体搬迁后将扩建为规模较大的精神病医院。

  大医院办分院

  早在2004年6月1日,北京同仁医院在南城的经济技术开发区开设了南院区(即亦庄院区)综合门诊和急诊开业。近7年来,门诊量、床位使用率稳步攀升。2010年,同仁南区门急诊达到51.7万人次。目前开放床位562张,病床使用率在90%以上。

  此外,继北京朝阳医院京西分院、北京同仁医院亦庄分院之后,北京积水潭医院在回龙观地区的分院近期也有望落成并投入使用。未来5年,北京还将新建友谊医院望京分院、朝阳医院常营分院、东坝国际医院和北京中医医院垡头分院。

  民营资本投资建新院

  据介绍,北京大学、清华大学分别在上地、天通苑开工建设综合性医院。1500张床位规模的北大国际医院已在装修阶段,清华长庚医院也已立项开工。

  三甲医院与郊区医院结对子

  广安门中医院与大兴区医院开展酒店式连锁管理。

  据了解,广安门医院将对医院南区的医务人员进行系统培训,派出专家到医院南区出诊,同时把管理方式也移植过去,实行统一的科室管理。

  据悉,北京市10个远郊区县的11家医院大部分已完成改扩建任务。未来3年~5年,北京三级甲等医院将以签订责任书的形式,与郊区医院结对子,使郊区县医院达到三级医院水平。

  建设区域医疗中心

  除通过引导大医院迁建、名院办分院以及鼓励社会资本建设高水平综合医院等途径引导优质医疗资源向新城和郊区县“疏散”外,北京市卫生局还计划在郊区县现有二级医院基础上建设区域医疗中心。届时,该市郊区县的三级和准三级医院将增至21家。

  【部分城市医疗服务体系调整举措】

  上海 实施“5+3+1”工程

  上海市提出,从2010年起,由市、区两级政府出资保障,用三年左右的时间在郊区新建5个三级医院,将3个郊区二级医院提升为三级医院。建成后,将实现每个郊区县都有一家三级医院,上海市民乘坐公共交通在1小时内即可抵达一所三级医院,从而改善郊区居民享有优质医疗资源的公平性与可及性。目前工程项目已全面启动,有7家医院已开工建设,5家新建三级医院的管理和运行模式已经确定。

  鞍山 整合医疗卫生资源

  辽宁省鞍山市重新制定区域卫生规划和医疗机构设置规划,采取同类合并、布局调整和搬迁改造等办法,对全市医疗卫生资源进行全方位、多层次的整合。

  一是调整布局,构建公立医院基本架构。

  二是纵向整合,组建三大医疗集团。以医疗集团为载体,实施医疗卫生资源纵向整合,使优质医疗卫生资源通过纵向到底的网络体系,逐渐辐射、下沉到基层。

  三是横向整合,建设一批专科医院。

  通过医疗资源整合,该市已经形成了“3大医疗集团、4个区域性综合医疗中心、1个公共卫生中心,以及若干个特色专科医院”的医疗资源新布局。

  芜湖 医院集团向基层延伸

  安徽省芜湖市通过迁移、改造、新建等方式,科学规划设置医疗卫生机构。

  2009年年底,芜湖市实施医院集团化改革。自2010年9月起,探索建立医院集团化改革向区级医疗机构延伸新机制。建立公立医院与基层医疗机构的分工协作机制,努力形成优势互补、利益共享、分级诊疗、双向转诊的办医格局,实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”目标。

  宝鸡 打造十分钟就医圈

  合理规划医疗资源布局。随着市区面积的不断扩大,在高新区、蟠龙新区各布点三级综合医院1所,对宝鸡市康复医院实行整体搬迁,将市区8所国有企业职工医院、9所乡镇卫生院转型为社区卫生服务中心,在新建城区新增社区卫生服务机构20个。在县域,加快调整县级公立医院布局,并建成规范化乡镇卫生院171所,以每个行政村至少有1所村卫生室为目标,建成标准化村卫生室1833个,着力打造十分钟医疗圈;有效整合现有医疗资源;为社会资本办医留足空间。新增医疗机构优先考虑由社会资本举办,现有的医疗资源鼓励社会资本参与创办。

  镇江 优化资源配置方式

  江苏省镇江市医改的总体思路是 “一核心四同步”:即以公立医院改革试点为核心,同步推进基本医疗保障等四项改革。坚持以自愿为主、以资产和技术为纽带,在市区组建了两个以三级甲等医院为核心的医疗集团,将各二级医院、专科医院和社区卫生服务中心全部整建制并入,投入近12亿元新建、改建医疗用房。

  建立集团医院与社区的分工协作机制,医院与社区卫生机构签订双向转诊协议,建立业务协作网络,形成以技术支援为主的帮扶机制。加强县、镇、村三级医疗机构建设,乡镇成立社区卫生服务中心,并按服务人口5000人左右规模标准设立中心村社区卫生服务站,实行镇村一体化管理。