综合医改将继续扩围，近期就会有政策发布，截至今年年底全国或有约一半省份纳入到综合医改试点省。国家卫计委委属委管的44家医院，今年至少要有10家纳入到属地的公立医院改革。随着明年公立医院改革全面推开与覆盖，所有44所委属委管医院要纳入到公立医院改革。
公立医院改革明年全覆盖
新医改2009年起航，至今已经过去7年。县级公立医院改革全面启动，城市公立医院改革明年将在所有地级以上城市全面推开。据了解，我国公立医院改革走了一条“城市-农村-城市与农村并行-省级综合”的改革路径。2010年2月，原卫生部等五部门联合出台《关于公立医院改革试点的指导意见》，包括上海、深圳等16个国家联系试点城市公立医院综合改革全面启动(2011年又增加北京为第17个试点城市)。此外，各省份也选择确定37城进行改革试点。此后几年，城市公立医院改革试点城市再未扩大，公立医院的改革重心转向县级。
2012年，国办印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，在全国确定首批311个试点县开展综合改革。两年之后，国家卫计委、财政部等5部门又印发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，试点扩大到700个县，并最终在去年全面推开到所有县。
城市公立医院则在“初试”4年后，直到2014年国务院医改办才按照每省至少一个试点城市的原则，将试点城市增加到34个。此后，城市公立医院、县级公立医院改革齐头并进，去年增加到100个，今年增至200个。明年，所有地级以上城市将全面推开公立医院改革。
试点省份今年新增七省区市
同时，省级综合医改试点也在去年启动。国务院医改办先在江苏、安徽、福建、青海四省开展综合医改试点。今年，新增上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏七省区市作为试点省份，综合医改试点省份达到11个。国家卫计委体改司副司长姚建红曾解释，随着医改进入深水区、攻坚期，利益格局调整更复杂，体制机制性矛盾日益凸显，改革的联动性需要进一步加强，改革的推动力度需要加大。
有关人士透露，今年开始国务院医改办开始加快以省为单位的综合改革试点，到年底可能会有一半省份纳入到综合医改试点省的行列，形成医改“半壁江山”。据介绍，目前吉林已将“积极申报力争成为东北三省一区(内蒙古自治区)首家国家综合医改试点省”列为该省深化医改六项工作突破之首，甘肃正积极申报国家综合医改试点省份。
公开资料显示，江西也可能被纳入第三批国家综合医改试点省。10月26日，国家卫生计生委体改司副司长姚建红、王虎组织国内知名医改专家，代表国务院医改办赴赣研究论证《江西省综合医改试点方案(2017-2020年)》。
此外，广东7月发布的《深化医药卫生体制改革2016年工作要点》，也将“启动综合医改试点省建设”列为首要工作。目前，广东研究制订深化医药卫生体制综合改革试点方案，按程序报国务院医改领导小组审核后，力争在今年年底前成为综合医改试点省并启动试点。
广东：家庭医生服务全面铺开 私人诊所也可开展签约
广东省卫生计生委10日对外解读医改政策称，将通过多项措施加快推进该省家庭医生签约服务制度的实施。广东要求各市于2017年1月31日前，确定本地化的签约服务包，完成收付费标准公布。
广东提出以家庭医生签约服务包的形式向居民提供基本服务和个性化服务。家庭医生签约服务包分为基本服务包（含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目）及个性化服务包，首批服务包主要覆盖一般人群、老年人、0－6岁儿童、孕产妇、高血压人群、高血压高危人群、糖尿病人、糖尿病高危人群等8类重点人群，个性化服务包包含如转诊绿色通道、预约诊疗、一对一的服务等等。第二批服务包很快推出，包含脑卒中、冠心病等常见慢病人群。每类人群的服务包又分为免费包（即该类人群的基本公共卫生项目包）、初级包、中级包、高级包等４个档次，以满足多层次的健康需求。
广东要求各市于2017年1月31日前，确定本地化的签约服务包，完成收付费标准公布。签约服务包中，属于公立基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务项目由政府制定价格，除公立医疗卫生机构提供的基本医疗服务外，其它服务实行市场调节价。其中医保基金支付的实行市场调节价管理的医疗服务，由医保经办机构与公立基层医疗卫生机构谈判合理确定支付标准。属于基本公共卫生服务项目的，费用从基本公共卫生服务专项经费中列支，计入家庭医生团队绩效，不再另行收取费用。
广东省规定，有条件的地方财政可通过按签约人头补贴等方式，对家庭医生签约服务予以适当支持，减免签约居民的自付费用，鼓励签约。
为实现基层首诊、分级诊疗，广东省明确搭建由基层医疗卫生机构内家庭医生核心团队—机构内专科及辅助科室支持系统—综合（专科）医院专科医生组成的“三环团队”，建立全科—专科联动机制。广东省要求，到2017年，各地级以上市至少选择1个县（市、区）试点。
从解读会上了解到，今后广东家庭医生签约服务，将推行分类签约、差别化签约、有偿签约。具体而言，是以家庭医生签约服务包的形式，提供基本服务和个性化服务，居民可按照自身需要进行选择。和如今免费签约，按看诊次数收费不同，今后广东人签约家庭医生后，将根据所选服务包一次性缴纳费用。而收取的这签约服务包费用，将主要向家庭医生团队倾斜。这也意味着，目前基层医疗卫生机构中，家庭医生签约服务缺乏吸引力、医务人员积极性不够等问题将可以得到解决。
此外，今后家庭医生的签约服务将不再局限于公办医疗机构，医师个人、退休医师以及医师合伙人等都可以设置家庭医生（全科），这也意味着，“民营”身份的家庭医生也即将“登场”。
一、私人诊所也可开展家庭医生签约
2013年，广东启动家庭医生签约服务试点，优先服务人群是老人、孕产妇、儿童、残疾人以及慢性病患者和严重精神障碍患者。试点三年后，目前全省已有超过70个县（市、区）开展了家庭医生签约服务。根据《广东省加快推进家庭医生签约服务制度的指导方案》，到2020年，签约服务要扩大至全部人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。要实现这样的目标并不容易。试点三年，问题逐渐呈现，家庭医生人手不足的情况十分普遍。广东省卫生计生委相关负责人介绍，目前广东省全科医生缺口很大，2015年底只有全科医生1.41人／万人口，远远低于每万人口拥有2-3名全科医生的目标，且城乡不均衡，珠三角和粤东西北不均衡。
为解决全科医生（家庭医生）人员不足的问题，广东省提出深入构建多元化家庭医生签约服务体系的措施，以政府办基层医疗卫生机构为主、其他多种形式为补充，鼓励医师个人、退休执业医师、医生合伙人等执业者（团队）在该省城乡社区（行政村）设置家庭医生（全科）诊所。鼓励社会资本举办基层医疗卫生机构和家庭医生（全科）诊所，支持具有分级诊疗体系的医疗集团开展家庭医生签约服务，逐渐充实家庭医生队伍力量。
二、首批服务包主要覆盖8类重点人群
广州海珠区沙园街社区卫生服务中心是广东首批试点家庭医生签约服务的基层医疗机构之一。三年来，该中心已为辖区内6000多居民签约，签约率约10%。中心主任刘世兴介绍，居民签约确实存在动力不足的问题，其中医保报销的配套政策跟不上是一个重要原因。事实上，家庭医生们也没有动力。试点期间，签约是免费的，家庭医生们并没有绩效考核机制，甚至连上门服务的家庭病床，也只需支付给每位医护人员17元的出诊费。
今后，这样的尴尬将得到解决。省卫计委相关负责人表示，广东城乡家庭医生签约服务将实行分类签约、有偿签约、差别化签约，以“服务包”的形式为居民提供基本服务和个性化服务。
据介绍，家庭医生签约服务包分为基本服务包（含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目）及个性化服务包，首批服务包主要覆盖一般人群、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压人群、高血压高危人群、糖尿病人、糖尿病高危人群等8类重点人群，个性化服务包包含如转诊绿色通道、预约诊疗、一对一的服务等等。不久后，第二批服务包也将推出，包含脑卒中，冠心病等常见慢病人群。
服务包又分为免费包（即该类人群的基本公共卫生项目包）、初级包、中级包、高级包等4个档次，以满足多层次的健康需求。签约居民视自身需求自愿选择签约一种或多种组合类型的服务包。“以前是政府配菜，现在是居民点菜，可以吃普通餐，也可以吃豪华套餐。”省卫计委相关负责人打了一个比方。
三、一次性缴纳签约服务费用
服务包的设置是不是意味着今后家庭医生签约将迈入“收费”阶段？该负责人表示，以往家庭医生是免费签约，但患者每一次就诊都需要按次缴纳挂号费和诊金，而服务包费则由签约服务包包含的基本医疗服务的各项目价格和个性化服务的各项目价格组成，事实上已经有了一定的让利，“只不过是一次性缴纳费用，仔细算下来，比单次接受服务的价格会更加优惠。”该负责人表示。据介绍，服务包的年签约服务费由医保、基本公共卫生服务专项经费、居民个人共同承担。根据居民选择签约的服务包类型，自付一定费用，就可按购买的服务包享受一年的家庭医生贴心服务，有一个健康管家。
“各地市需要根据自身情况进行定价，我们要求各地在2017年1月31日之前，将服务包的价格定出来，并全面铺开签约服务。此外，有条件的地方可以通过财政补贴的方式，对签约居民的自付费用进行减免。”
这样的服务包设置对于家庭医生而言也是一大利好。省卫计委相关负责人表示，收取的签约服务包费用，基层医疗机构在绩效工资的分配上，要将其作为奖励性绩效工资的考核因素，主要向家庭医生团队倾斜，要体现优绩优酬，多劳多得。
四、家庭医生将承担首诊转诊重任
“首诊在基层，这是今后的趋势。家庭医生不仅要为签约居民提供首诊服务，将承担为患者有效连接大医院专家资源的任务。家庭医生预约分诊至专科或综合性医疗机构的患者享有优先预约、就诊、检查、住院等便捷服务。此外，今后，大医院的专家号也将加大对基层医院的发放比例，这些都将由家庭医生来对接。”该负责人透露，到2017年，全省各地级以上市至少选择1个县（市、区）试点，以高血压、糖尿病慢性病签约服务包为切入点，在基层医疗卫生机构设立慢性病联合门诊，从全科—专科联动机制建立、医保支付方式改革、规范化服务等方面，推动建立对签约居民基层首诊、分级诊疗和全程健康管理的一体化服务模式。
此外，为了提高家庭医生服务能力，广东还将通过全科医生规范化培训、在岗医师转岗培训、医疗联合体业务协作等项目，多渠道培养培训全科医生。从2016-2018年连续3年利用财政资金，开展滚雪球式培训项目，争取把在岗基层人员轮训一遍，提高家庭医生服务核心胜任力。到2018年，实现每万名常住人口全科医生达2名以上；到2020年，每万名常住人口全科医生达3名以上。
五、问题解答
（一）签约服务主要以哪些人为主？
全体居民均可自愿签约。特别是鼓励重点人群，如老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群和严重精神障碍患者等人群签约，获得家庭医生连续的、综合的、个性化的服务，维护健康。（二）谁来提供家庭医生签约服务？
家庭医生签约服务主要以政府办基层医疗卫生机构为主、其他多种形式为补充。家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的在岗临床医师和退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。（三）家庭医生团队由哪些人员组成？
家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。支持专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务，支持二级以上医院选派医师（含中医类别医师）为家庭医生团队提供技术支持和业务指导。（四）居民如何签约？
签约坚持自愿原则。城市居民可以向附近的社区卫生服务中心、社区卫生服务站咨询，农村居民可以向乡镇卫生院和村卫生站咨询，经了解后再选择喜欢的家庭医生签约。鼓励和引导居民就近签约，也允许居民根据实际需求，跨区域选择签约家庭医生团队。居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，签约周期原则上为1年，期满后可续约或另行选择其他家庭医生团队签约。（五）家庭医生签约服务内容涵盖哪些方面？
家庭医生签约服务内容主要涵盖5个方面：（1）健康信息的收集与管理。对签订服务协议的签约居民，收集基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。根据签约居民个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。
（2）健康知识的传递与咨询。提供签约居民健康咨询，普及健康知识，促进其树立健康意识，引导其学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理健康应急事件，指导其定期清理家庭药箱及合理用药。
（3）健康行为的干预与指导。培养签约居民自我健康管理能力，促进其维护与改善自身健康，对其实施健康管理风险评估，对亚健康状态及不良生活行为采取针对性干预措施，促进其建立健康的生活行为方式。
（4）初诊与分诊。接受签约居民就诊预约，为其提供基本诊疗和护理服务。提供区域内各医学专科的转介、分诊服务，并建立会诊通道。
（5）设立家庭病床。对需要连续治疗又需依靠医务人员上门服务的签约居民，根据家庭病床收治标准设立家庭病床。
特别要指出的是，家庭医生会根据签约居民的健康状况和实际需求，以家庭医生签约服务包的形式向居民提供分类签约、差别化签约、有偿签约，对居民健康进行个性化、精细化全程健康管理。
（六）居民签约后在就医、转诊、用药等方面有哪些便利和优惠？
签约居民在约定时段至签约家庭医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务；对病情较稳定、依从性较好的慢性病签约居民，在治疗用药上给予政策倾斜，实施1次可开具治疗性药物1—2个月的长处方政策，乡镇卫生院要负责村卫生站的代配药服务，满足各地农村老年人的慢性病药品需求，实现慢性病取药不出村。对超出本机构诊疗服务能力的就诊签约居民，应提供其转往专科或综合性医疗机构的分诊路径或建议，实现合理分诊。由家庭医生预约分诊至专科或综合性医疗机构的患者享有优先预约、就诊、检查、住院等便捷服务。逐步加大专科或综合性医疗机构优质资源、专科号源向区域内基层医疗卫生机构开放的比例。经专科或综合性医疗机构下转进行康复治疗及恢复期住院观察的患者，设置联动病房，专科或综合性医疗机构责任团队的医生需定期到联动病房进行共同查房，及时了解下转患者的康复情况。这些举措目的是要让签约群众在家门口享受一体化的全程健康管理服务。（七）家庭医生签约服务如何收费？
我省以家庭医生签约服务包的形式向居民提供签约服务。每类人群的服务包分为不同档次，以满足多层次的健康需求。签约居民视自身需求自愿选择签约一种或多种类型服务包。基层医疗卫生机构按规定收取签约服务包的年签约服务费，年签约服务费由医保、基本公共卫生服务专项经费、居民个人共同承担。根据居民选择签约的服务包类型，自付一定费用，就可按购买的服务包享受一年的家庭医生贴心服务，有一个健康管家。（八）如何提高基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务的工作积极性？
政府部门的职责就是维护老百姓的利益，保民生底线。在今后的工作推进中，我省通过完善家庭医生群团队收入分配激励机制，合理核增基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生能够通过提供优质服务，合理提高收入水平，增强他们开展签约服务的积极性。基层医疗卫生机构在绩效工资分配上，向家庭医生团队倾斜，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配也可采取设立全科医生津贴的方式，向承担家庭医生签约服务等临床一线任务的人员倾斜。在晋级晋职以及各类评先活动上，应向家庭医生团队成员倾斜。合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜，增强家庭医生的岗位吸引力。（九）如何在工作推进中保护老百姓的利益？
一是做实签约，签约一个做实一个，按服务包提供服务，让老百姓要有获得感，健康要管理好。二是建立签约服务绩效考核机制，主要从各地签约数量、有效签约、有效履约、服务效果等4个维度开展绩效评价，考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。三是规范收费，家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。（十）如何进一步提高家庭医生服务能力？
我省加大对全科医生的培训力度，通过全科医生规范化培训、在岗医师转岗培训、医疗联合体业务协作等项目，多渠道培养培训全科医生。全面开展家庭医生、社区护士、乡村医生等岗位的技能培训，提升基层医务人员学历层次，完善知识结构。从2016-2018年连续3年利用财政资金，开展滚雪球式培训项目，争取把在岗基层人员轮训一遍，提高家庭医生服务核心胜任力。到2018年，实现每万名常住人口全科医生达2名以上；到2020年，每万名常住人口全科医生达3名以上。来源：南方都市报、高端私人医生服务综合整理筑医台资讯编辑出品
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