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美国PACE（program of all inclusive care for the elderly），起源于旧金山中国城的华裔，从1973年成立至今，已经发展为一支非常成熟的养老机构，因其服务于华裔，所以相似的养老观念催生的下的养老模式，值得我们学习研究。

一、美国PACE的来龙去脉

1、起源及发展

PACE的萌芽源于居住在旧金山中国城的华裔，他们由于受传统观念的影响而不愿入住护理院，于是有了建立日间医疗护理中心的想法。1973年，仿效英国日间医院的模式，美国老年管理机构、加利福尼亚州政府、健康服务部共同筹资建立了On Lock社区成人日间护理中心，即PACE的雏形。此后，0n lock依次增加了家庭支持服务、基础医疗服务，并不断完善其服务内容、运营模式，进而为患者提供长期的急性病、慢性病医疗服务。随着不断发展与完善，0n Lock模式受到了社会的认可，并接受医疗保险和医疗救助共同试验性出资，试验发现PACE较传统的付费模式节省15％的费用。1986年PACE正式建立，政府通过立法在全国建立起多个PACE示范项目，并规定医疗保险和医疗救助为其买单。直到1997年，PACE被确立为医疗保险支付范围内的永久性服务项目。

2、目标及服务对象

(1)年龄在55岁及以上；

(2)居住地点在PACE的服务区内；

(3)经由医疗救助机构鉴定为符合所在州人住护理院标准；

(4)自愿参加，加入PACE后只能接受该中心内工作人员及医疗机构的服务。

3、资金筹集与分配

PACE的资金主要来源于医疗保险和医疗救助。由于医疗保险和医疗救助的付费标准不同，对于满足医疗保险而不满足医疗救助的社区老年人实行差额补齐的方式。医疗保险和医疗救助会根据老年患者的疾病分类、病情分级情况测算出每月所需费用，并以按月支付的方式将资金划拨给PACE中心，由PACE中心汇总资金、统一支配。患者在加入该项目后，不需要支付任何其他的医疗费用，统一由PACE中心管理。也正因为这样，PACE力求通过为每一位患者提供优质的医疗服务及生活照料使其达到一个最佳状态以实现资源的充分利用，而不是通过减少服务项目、降低服务标准来节省医疗资源。

4、提供服务的主体

PACE服务提供主体主要是PACE中心的医务人员组成的工作团队。该团队人员主要包括全科医生、护士、药剂师、理疗师、营养师、日常护理人员、社会工作者以及负责转运的工作人员。这是一个多学科、较为全面的工作团队，它不仅为患者提供基本的医疗、护理服务，而且会对患者的健康状况进行定期评估并开展讨论，以制定最适合患者的医疗方案。此外，与PACE签订协议的医务工作人员同样是提供服务的主体，这也是PACE走市场化道路的一种体现，促进了服务主体的多元化。

5、主要服务项目

PACE的主要服务项目包括：基本医疗护理服务、康复服务、营养咨询服务、心理咨询服务、娱乐治疗服务以及社会支持服务等。除此之外，PACE中心还会为患者提供一些特色服务，如定期为患者进行健康评估、营养评估、居住环境安全评估以及用药管理，从而及时调整患者的医疗护理方案。提高生活质量、进行临终关怀是PACE的另一个特色服务。有研究数据表明，PACE中心的患者平均年龄为80岁，人均患有7.9种疾病且有3种日常生活活动能力受限，平均生存期为2.5年。因此在患者生命的最后阶段，PACE中心更关注其生活质量、尽力满足其健康愿望，使其能够在愉悦的状态之下度过。

二、值得借鉴的地方

1、筹资渠道多样化

PACE的主要筹资渠道是医疗保险和医疗救助。另外，社会筹资也是其重要的筹资方式之一。就PACE引人民营资本来讲，它鼓励民营企业或者一些营利性机构通过与PACE中心签订协议的方式为患者提供医疗、护理服务从而获取收入。这不仅解决了PACE中心医疗资源有限的困境，而且为相关机构组织提供了新的盈利点。我国也应在医疗、养老事业上引入市场力量，走产业化与公益福利性相结合的道路。大力发展民营医养结合机构，通过税收及准人政策优惠鼓励其发展，并建立盈利性社区医养结合机构，引导社区医养结合走产业化道路。另一种民营资金的引入则是对资助公共产品的慈善资金的引入，这部分资金既需要吸引，又需要通过相关政策进行规范。

2、服务主体多样化

社区医养结合服务主体从广义上分为公共产品的提供主体和私人产品的服务主体，其中公共产品的提供主体又可分为政府主办机构和非盈利的民营机构。就私人产品的服务主体而言，如前文所述，PACE中心拥有一支多学科、全面的工作团队。从服务提供者的角度来看，不仅包括基本的医生、护士，而且拥有理疗师、营养师等能满足患者各种需求的服务主体，这显示了PACE中心服务主体的多元化，也大大提高了PACE中心的服务水平。我国应借鉴此特点，既重视公共产品的提供主体，又重视私人产品的服务主体，既引进基本的医疗、护理、养老方面的专业技术人员，同时又不能忽略对心理咨询、营养膳食、娱乐休闲等方面人才的引进，从而使社区老年人的需求得到更为全面的满足。

3、运行机制市场化

运行机制的市场化是指通过价格、竞争、供求来调节经济的运行。PACE虽然是一个带有福利性质的养老项目，但其在运行过程中也体现了一定的市场化。

PACE通过整合医疗保险和医疗救助的资金，采取“按人计价”的方式付费给受托机构，受托机构自行统筹资金、承担财务风险。受托机构之间存在竞争关系，它们需要用优质的服务与合理的价格来争取与PACE的合作，从而获得更多市场份额。我国在发展社区医养结合的过程中，可借鉴美国模式，将社区医疗、养老“外包”给有资质的服务机构，这样不仅解决了社区医疗资源有限的问题，也开拓了新的市场。需要指出的是，不能把社区医养结合一味丢给市场，也不应由政府包揽。

4、服务内容的实用性与针对性

PACE中心的服务项目主要分为成人日间健康中心、家庭护理访视、生活辅助护理中心三部分，而每部分都有各自的职责与分工。其中，成人日间健康中心的服务对象主要是患有慢性病或骨折后生活需要照料的老年人；家庭护理访视则是为服务对象进行居家环境的安全评估、医疗护理评估，进而制定出适合老年人的个人护理计划并实施；生活辅助护理中心负责通过医疗护理评估得出居住环境存在重大安全隐患的老年人的全套生活起居。

这三部分服务项目侧重各有不同，具有很强的针对性，为社区老年人提供高实用性的服务项目，提升社区老年人的生活质量。

此外，还需要政府及社会团体方方面面的关注和支持，万众合力，共同打造老有所医的健康服务生态链!

来源：医学与哲学

作者：成秋娴，冯泽永 重庆医科大学公共卫生与管理学院

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