就在 “两会”召开前夕，国务院办公厅印发了关于《2011年公立医院改革试点工作安排》的通知 (以下简称 《10号通知》)。这一通知为公立医院的改革带来了最新的推力，令人想到今年的流行歌曲 《春天里》。

　　公立医院改革：岂是一个难字了得

　　众所周知，新医改方案自2009年4月6日发布以来，新医改进展呈现一种不平衡的格局：以走向全民医疗保险为目标的医保改革稳步前行，而医疗服务体系的改革则步履维艰，尤其是公立医院改革更是难上加难。实际上，这一不平衡的改革格局在过去的若干年一直没有实质性的突破。

　　公立医院改革是新医改的5项重点工作之一。按计划，关于公立医院改革的配套实施文件理应在2009年下半年出台，但直到2010年2月，关于公立医院改革试点的指导意见才“千呼万唤始出来”。按理说，各个城市的试点实施方案应该在年中制定完毕，但直到年底，才有8个城市上网公布了实施方案，4个城市的方案已经编订但没有向全社会公布，其他几个城市的试点方案其实已经有了，但由于种种原因依然放在一把手的抽屉里，没有最后拍板，自然也没有公开发布。

　　公立医院的改革实践，在不少地方的确开始呈现出一些新的景象，但总体来说，实质性的制度变革仍尚未开展。对于短期内看不到好处的改革措施，不少地方的公立医院，尤其是大中型公立医院也缺乏探索的主动性和积极性。所有这些，都再次昭示了公立医院改革的艰难性。

　　根源：两种改革思路的纠结

　　公立医院改革的艰难性，归根结底缘于改革的思路并不明确。实际上，无论是就医药卫生体制的整体改革，还是就公立医院的局部改革而言，都存在着两种改革思路，一是再行政化，二是去行政化。

　　所谓再行政化，就是将目前公立医院所处的权力分散型的行政化体制，转变为权力集中型的行政化体制。从理论上，这一改革思路的完整体现是将公立医院中所有资源配置的权力均集中在卫生行政部门。

　　去行政化的另一说法是法人化，彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。

　　去行政化或法人化的改革意味着政府与公立医院的关系发生了深刻的变化，也意味着政府的职能发生了深刻的变化。在去行政化的新制度架构中，各类公立医院尽管由不同的政府部门出资建立，但是它们都是独立的医疗服务提供者，拥有完全的管理自主权。政府部门如卫生部门、人社部门、财政部门则扮演两个角色：一是监管者，包括对医疗服务市场准入、医疗服务最低质量保障、医疗服务项目和药品的最高价格等方面进行管制;二是服务购买者，包括购买公共卫生服务、基本医疗服务 (通过医疗保险)等。唯有如此，公立医院才能与民营医院成为身份平等的服务提供者，在同一个平等的平台上竞争，以自己良好的服务换取来自民众自费和医保机构更多的付账。

　　对于公立医院改革的这两种改革思路，无论是国家的新医改方案，还是国家的公立医院改革指导意见，都没有给出正面、清晰、完整的表述。但总体来说，公立医院法人化的改革思路在新医改方案中得到了充分的认可，这一点可以从新医改方案和 《医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年)》看出来，笔者在这里不再作详细分析。

　　然而，有所缺憾的是，国家医改方案在去行政化以及重新界定政府职能上，着力不深，着墨不浓。在某些重要环节上，再行政化和去行政化的两种思路并存，比如关于医疗服务、药品和耗材的价格问题。

　　客观地说，对于新医改方案所提出的公立医院走向法人化的改革思路，相当一部分公立医院管理者持谨慎欢迎的态度。2010年11月27日第四届中国医院院长年会在成都展开，会议期间，在主办方进行的一次问卷调查中，170位医院 (绝大多数为公立医院)院长中，就推进新医改的关键点，56%选择了 “建立法人治理结构”，45%选择了 “去行政化”。这次调查还显示，院长大多认为，公立医院遭遇的压力和面临的挑战，主要缘于新医改政策未落实、政府补偿不充分、医保支付改革不确定、医院公益责任未厘清、院长的责权利不明确等。一言以蔽之，政府与公立医院的关系不清不楚。

　　尽管相当一部分公立医院的院长对于新医改政策中所提出的公立医院法人化方向抱有积极的预期，但是他们在改革进程中很大程度上只是被动的角色，真正的主动角色是政府部门。用政治学的专业术语讲，就是 “国家行动者”。鉴于行政力量的无所不在、无比强大，如果在去行政化的原则和方向上没有加以明确，在现实中公立医院法人化改革的种种努力，必将遭到各种行政力量的有意无意的干扰甚至阻挠。在实践中，公立医院法人化改革的新努力，会在不同程度上遭到抵消;公立医院法人化改革的新空间，会在很大程度上遭到压缩。

　　尘埃落定：只当裁判员

　　正当再行政化和去行政化纠结甚至缠斗在一起的时候，《10号通知》犹如春风拂面，再次明确了去行政化的改革方向和原则。

　　首先，在2011年公立医院改革试点工作安排中， 《10号通知》所确定的前两位工作，就是管办分开和政事分开，而且内容清晰、措辞有力。

　　在题为 “推进管办分开，深化公立医院管理体制改革”的第一项工作安排中，通知明确要 “加强卫生行政部门全行业管理职责”。简言之，卫生行政部门应该扮演好裁判员的角色。 “所有医疗卫生机构均由卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管”。既然是裁判员，当然不能同时担任运动队的领队或教练员，因此，通知明确提出 “各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务”。

　　作为运动队，各家公立医院或许要加入某个俱乐部或集团，无论是俱乐部还是集团，总不能由裁判员组建并管理吧。因此，通知顺理成章地提出要“采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用”。

　　在题为 “推进政事分开，完善公立医院法人治理机制”的第二项工作安排中，通知明确要 “探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构”。无论属于哪里，公立医院自己如果要成为独立的法人，就必须建立法人治理结构。理事会是这个法人的决策机构，负责战略管理、制度建设以及管理层选聘等重大决策，而院长及医院管理层则负责医院的日常运行。

　　其次，通知明确提出了院长成为职业经理人的新改革思路。早在2007年，就有学者提出疑问： “院长是官还是职业经理人?”4年过去了，今年春天里的 《10号通知》终于给出了相对明确的提法： “完善公立医院院长任用制度，探索公开招聘院长，在任用或招聘中突出专业化管理能力。加强院长管理能力培训，推进院长职业化、专业化建设。按照国家政策指导建立院长收入分配激励机制和约束机制。”之所以说这些提法的明确性还具有相对性，是因为这些提法依然没有明确涉及院长及医院管理层收入、职责、激励和约束的游戏规则。这一游戏规则其实很简单：合同!

　　当然，在明确 “管办分开、政事分开”的改革方向和原则之外， 《10号通知》至少对两大事项的提法还有不明确之处，一是政府办医机构与公立医院理事会的关系，另一个则是公立医院财务监管的职责划分仍不明确。

　　正如所有涉及改革的政府文件一样， 《10号通知》并非十全十美。但是，这份在2011年初春颁布的政府文件，为所有关心并涉足公立医院改革的各方人士带来了春天的信息。在医疗领域， 《春天里》的歌唱者当中有没有 “旭日阳刚”呢?这倒是值得观察的现象。