华中科技大学同济医学院附属同济医院 郑大喜

　　减轻临床科室主任经济压力

　　医院绩效评价体系是为实现医院目标，由一系列反映医院各个侧面信息的指标集合而成的评价系统。目前公立医院最突出的问题就是，“医院收入指标分解落实到人”，“结余留用、结余发奖”。大多数医院都将临床部门和临床科室主任作为重点绩效考核对象，经济效益指标值在绩效考核中占比过重，临床科室主任需要为所在的医院增收，甚至这一指标在很大程度上还具有一票否定权。这既成为了众多临床科室主任的压力，也成为他们带领科室成员跻身医疗市场的动力。医院不同科室不可能承担相等的社会职责，如整形美容科与传染病科、普通外科与急救科等，其经济收益相差悬殊。但医院在绩效考核设计时，缺乏区别，这必然驱使承担公众职责的科室转向追逐利润。绩效考核应着力解决这一问题。

　　考核应有利于促进精细管理

　　医院管理者片面追求经济利益，在医院的规划发展、学科建设、人才培养，甚至临床功能设置上必然有所体现。一切以经济为杠杆，那些暂时不能赚钱，或赚钱不多的服务项目、设备投入、科学研究、人员培训就会遭到冷落甚至取消，而那些来钱快的项目和设备就会打破正常的医疗规模大量涌进。同时，医院的医务人员受逐利政策支配，心思放在赚钱上，那些耗时费力的刻苦钻研变少了，冒风险的救治计划变为吃力不讨好。当医院业绩考评只考虑技术因素时，一线医务人员就会忽略其伦理责任以及与病人的沟通;当医院分配制度和科室或医生的业务收入直接挂钩时，就会引致医生的过度医疗;当一定的制度环境下人们对虔诚商品的需求减弱，价值信念、伦理规范、声望、信誉等意识形态的东西就会失去吸引力。

　　由于公立医院尚无明确的绩效管理目标、科学的绩效管理体系，存在体制不畅、机制不活、人浮于事和效率低下问题;职工工资未按岗位的风险程度、贡献大小进行报酬分配，存在着大锅饭问题;医疗质量与服务质量改善缓慢，患者上访率较高。受经济利益驱动，一些行之有效但是不赚钱的治疗方法已被弃用，使公立医院的管理水平一直处于艰难爬坡的状态，多粗放管理、经验管理而缺少精细管理、科学管理，这一点在绩效考核问题上有所凸显。

　　公立医院不以利润最大化为其活动的目标，但并不等于就不注重其活动的经济效益。作为一个社会经济组织，它同样需要有效的经营管理手段来改善与提高其活动的经济效益和效果，并降低成本。医院的经营应与社会协调发展，以社会卫生资源、医疗服务形式为公众健康服务，并获取社会回报。公立医院只有练好内功，才能把更多利益留给社会。

　　绩效奖应是综合奖

　　医院将成本核算的结果作为奖金发放的基础和依据，容易使科室误认为成本核算的目的就是为了奖金分配。医院成本控制要做刚性预算管理，分析内外环境，宏观管理成本，定期对各成本责任中心的责任成本预算完成情况进行分析，实现以绩效评估为中心的目标管理。成本核算不是把奖金分配作为目的，而是作为激励机制的手段之一，通过奖金分配调动大家参与成本控制的积极性，更好地促进成本核算。由于医院的特殊性质，应以科室收支结余为基础，把技术质量指标和经济指标落实好，将技术、成果、职业道德、病人满意度进行科学量化，把经济核算、社会效益、诊疗护理质量同经济责任结合起来，形成绩效奖。

　　制度建设和考核内容创新并行

　　医院的经营面临着较强的伦理约束：医院对病人施治应由病人的需要决定，而不应受病人支付能力的影响;医院或医生对病人的治疗方案应当完全没有私利。在医院对病人的救治活动中，等价交换原则常常被打破。如果医院因病人支付能力的原因而见死不救或拒绝继续治疗，则会受到社会舆论的谴责甚至法律的惩治。无论高新科技的引进与应用、行医与护理，还是医学科研或其他医疗工作中，医院管理者都要运用体现管理伦理倡导的“应当”与“不应当”的规划、计划、规章、政策进行管理与引导。如果医院管理者制订了员工奖金多少与个人在行医中创毛收入有关，就会导致员工违反医德去损害消费者利益。现有考核标准多是建立在生物医学模式基础之上的，主要体现在就诊人次、床位利用率、手术台次、科研成果、论文数量、新技术开展情况等方面。然而，仅强调这些偏重于功利性的指标，而医学的社会事业性质、医学的社会目的和价值在其中很少被考虑，久而久之势必异化医院的医疗功能，把医疗职业等同于一般机器化的工业大生产，这绝不可能促使医生真正关注病人的多方面需要。相反，可能出现一种怪现象：一方面，医院的“诊断符合率”、“抢救成功率”、“治愈好转率”不断提升，新业务新技术不断开展;而另一方面，患者的不满意度、医疗纠纷发生数量也快速增加。绩效考核应强调制度建设和考核内容创新，促使医务人员把对患者的人文关怀当做与手术、药物治疗同等重要的事情来做。

　　从经济考核回归专业考核

　　世界卫生组织《2000年世界卫生报告》提出，卫生系统绩效主要由三部分组成：(1)改善人群健康(健康结果)。(2)满足人们除改善健康之外的普遍合理的期望。(3)为疾病费用负担提供公平的筹资保障。国际上一些学者认为医院绩效应包括4个尺度：技术效率、配置效率、质量和公平性。医院应将尊重和以病人为中心理念贯穿医疗服务各个环节，并将其作为评估服务质量的重要尺度。卫生系统应该兼顾公平，效率优先。当人们将其健康与金钱委托给卫生系统时，政府和医院既需要保护好病人的身体，又要使用好病人的金钱，效率是政府、医院、病人、保险机构都关注的要素。医院要提高技术效率，通过技术进步和技术创新提高治愈率，缩短病人住院天数，加快病床周转，提高医生、护士的工作效率。医院可以采用关键业绩指标法，设计包括医德医风、服务质量、医疗技术、床位占用率、人均住院天数、患者医药费用控制、成本控制和经济效益在内的绩效考核体系。对医务人员绩效的考核，不能简单看创收能力，要从经济考核回归至专业考核。