- 权威解读据卫生部统计，2009年全国医疗机构总诊疗人次达54.9亿，其中入院人数13250万人，比2008年增长15.4%;住院病人人均医药费用高达5684.1元，比2008年增长8.6%，其中药费2480.6元，占43.6%。而国家统计局公布的全国城镇居民半年的人均总收入才9667元，同期增长9.8%。面对高昂的医疗费用，“看病难、看病贵”的事实让人对疾病、对医院望而生畏。

　　在此背景下，临床路径管理有望通过规范医疗行为、优化医院资源配置而合理控制医疗费用。根据《临床路径管理试点工作方案》的实施计划，卫生部于2010年10月、11月对试点医院的工作进行了初步评估，并总结了取得的初步成果。

　　———— 概 念 ————启动临床路径管理 控制医疗费用2009年12月卫生部颁布《临床路径管理试点工作方案》(以下简称《工作方案》)，将临床路径管理作为公立医院改革试点工作的核心内容之一。《工作方案》强调坚持“以人为本”，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　自从2009年实施临床路径试点工作以来，卫生部下发了22个专业、112个病例的临床路径，确定了23个省市110家医院作为卫生部直接联系的临床路径管理的试点医院。经过努力，“临床路径管理对提高医疗质量控制医疗费用的效果日益显现”，卫生部的发言人表示，以老年性白内障手术为例，平均住院日由5.74天下降到4.95天，平均费用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元。其中费用降幅最明显的医院住院费用由7526下降到5012元，降幅达到33.4%。

　　什么是临床路径?

　　“国际上临床路径管理在医疗机构的最初应用，正是为了医疗质量控制、提高效率和控制医疗费用的过快增长。”北京大学人民医院的院长王杉介绍说。

　　简单地说，临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的医护计划，其中规定了检查治疗的项目、顺序和时限，使得大多数罹患此病或实施此手术的患者，从入院到出院都能依照流程接受照顾。

　　“临床路径实际上是个方法学，具有循证医学基础。”王杉解释说，在我们目前医疗技术水平、装备水平和管理水平还不能达到均一的时候，每个医院根据现有条件，总结长期积累下来的临床经验，提取出一个最基本的治疗方案，作为诊疗规范化的依据，医生将这个流程作为指南，结合自身的从医经验、病人的具体情况，确保病人在正确的时间正确的地点得到正确的治疗。

　　———— 要 点 ————临床路径不是流水线操作“但是，这绝不是僵化的处理。”王杉强调说，临床路径管理不是要限制医生的诊疗行为，不是要求每位医生对每位患相同疾病的患者做完全相同的治疗，而是以一个大家可以接受的标准来提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费，同时提高质量和安全。

　　卫生部医政司医疗处焦雅辉处长也格外强调说“病人不是机器，不可能完全像流水线一样一成不变。”

　　“实际上，临床路径中有一个底线概念。”卫生部临床路径技术审核专家组的马谢民教授解释说，“为了确保质量，确保安全，有些诊疗是必须做的。例如某家医院的胆囊炎手术路径，所有患者在入院的当天都必须完成八项检查，这是底线。还可以根据病情增加，比如某个患者有糖尿病就可以增加一个尿糖检查。”

　　在马谢民看来，临床路径管理与传统医疗模式相比，最大的区别就在于可以跟踪增加的医疗行为。

　　临床路径有变异这种与原定路径不一致的偏差就是变异。

　　“出现变异的原因很多，”马谢民介绍说，临床路径制定的不合理、疾病诊断、患者意愿以及手术相关的并发症等等都可能导致变异。“变异是临床路径的价值体现。”分析变异的原因，采取相应干预措施，才能实现医疗质量和安全的持续改进。

　　北京大学人民医院外科教研室姜可伟副主任表示，临床路径是需要动态修订的，通过对临床数据的梳理、挖掘和检测，才能获得更好的医学证据，从而不断完善和修订现行的诊疗指南。

　　———— 动 因 ————与新一轮医改需求不谋而合实际上从上世纪90年代开始，国内很多医院就开始探索临床路径管理模式了。北京协和医院、北京三院在本世纪初建立了若干病种的临床路径管理，就取得了减少住院天数、降低医疗费用的明显效果。那么，是什么原因让临床路径管理在近期备受瞩目，并成为公立医院改革试点工作的核心内容之一呢?

　　北京市卫生局医政处副处长路明认为，临床路径本身是深化医药卫生体制改革的一个重要组成部分，同时，随着我国信息化建设的发展，推行临床路径管理的时机日趋成熟。

　　《国务院办公厅关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》明确要求“公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心”，“规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认”。而作为利用科学持续改善医疗质量与患者安全的临床路径管理，它的价值就在于通过标准化的诊疗流程，减少治疗流程中的变异，指导医生临床决策，持续改善医疗质量和安全。

　　显然，临床路径的优势以及可行性与新一轮医改需求不谋而合。

　　为支付方式的改革作准备“除了保障患者得到及时的、合理的、科学的治疗，临床路径管理还是支付制度改革的基础，”王杉强调说，“这是更深层次的意义。”传统的医疗支付方式是“按项目收费”，这导致医生开“大药方”，过度医疗现象普遍。DRG支付方式即按病种付费，也就是事先确立每种疾病应付的金额，患者在接受治疗前根据疾病诊断的结果支付相应的定额。王杉认为，“实现DRG有两个基本前提，第一必须有临床路径，第二要有医疗质量的评价体系”。北京大学人民医院启动临床路径管理的最初原因就是为DRG支付方式作前期准备。2009年12月医院开始正式推行临床路径，2010年5月受卫生部医政司委托开展临床路劲电子化管理示范项目建设试点工作。

　　加强医院内部管理“从医院的角度看，临床路径可以加强医院的内部管理。”王杉分析说，临床路径是一个团队式的诊疗方案，在制定、实施和改善过程中，都涉及多个部门、多个医务人员，在什么时间做什么、怎么做、达到什么标准至关重要，例如，一个肿瘤患者入院第一天可能需要完成多项检查，第二天实施手术。

　　这就需要协调好各部门、人员的合作和交流，进一步优化医疗资源的配置。因此，临床路径的实施对医院管理的计划、组织、指挥、监控、评价等功能提出了更高的要求，从而促进医院内部的科学管理。

　　———— 前 提 ————大型医院信息化建设的成熟“医院先进的信息化建设对临床路径管理非常重要。”王杉强调，“纸质版的临床路径至少有八九张表，需要医师、护士填报的内容繁多，而且监督起来耗时耗力，对变异的收集、分析滞后，难以及时评价和改善路径。”

　　面对诸多的瓶颈和挑战，人民医院充分结合现有的临床信息系统，经过5个月的实践和努力，探索出一套符合医院实情的临床路径电子化管理模式。

　　王杉强调，信息化手段一方面实现了临床路径的智能化管理，不仅避免了繁重的文书填写工作，还可以自动积累数据，实时收集和分析变异，及时监控和评价医疗行为，从而大大提高临床路径的实施效率。另一方面利用信息化手段可以优化配置医院有限的资源，例如提高大型设备的利用率，发挥医院最大的效率。

　　王杉总结说，医院日臻成熟和完善的临床信息化系统对临床路径电子化管理提供了必要的支撑，对成功实施、推广临床路径起着关键作用。

　　———— 进 展 ————试点工作成效多根据《工作方案》的实施计划，卫生部于2010年10月、11月对试点医院的工作进行了初步评估，并总结了取得的初步成果，表现为：北大人民医院、中国医科大学附属盛京医院、大连市中心医院、深圳市南山医院等多家试点医院建立了临床路径电子化系统，进入路径管理的患者数量显著增多，仅北京11家试点医院就有19个专业、80个病种、4664例病例进入路径;在保障医疗质量降低医疗费用的同时，济宁医学院、陕西省人民医院等试点医院还建立了图文并茂的患者版临床路径，通过简洁易懂的介绍，让患者明白每天应该做些什么，增强患者配合治疗的主动性，从而提高了患者满意度并改善了医患关系。

　　———— 瓶 颈 ————信息化程度低据卫生部消息，临床路径管理是近期内要加快推进的重点工作之一，今年年底之前还将再下发100个病种的路径，预计明年在全国三级医院推行。

　　“临床路径管理工作任重道远，”王杉院长介绍说，“除了技术上需要持续不断的改进，信息化建设不够是进一步推广临床路径管理的障碍之一。”据统计，全国有临床路径管理软件的医院仅有5%。

　　“无论是做好临床路径管理试点工作，还是在全国范围内推广，都必须同时加快推动临床路径信息化建设。这是刻不容缓的。” 王杉强调，“否则，没有信息化建设，临床路径管理会陷入形式化、僵化。”

　　———— 案 例 ————北大人民医院构建学习型临床路径管理应用系统北京大学人民医院拥有较为完善的临床信息系统，在接受卫生部开展临床路径电子化管理示范项目后，医院将临床路径嵌入到电子病例中，构建了学习型临床路径管理应用系统。截至2010年10月，已制定58个路径，共有2001例病例进入临床路径管理，覆盖17个临床科室。

　　王杉介绍，为了在实际操作中便于临床医生、护士等一线人员的使用，就要以不改变医护的习惯为原则。在该学习型管理系统中，临床路径模块以医嘱为基础，允许医生选择、添加、删除、组合医嘱，这些医嘱以及病人信息传送至临床信息管理系统，自动与相应路径进行匹配并按时间顺序在呈现出来，这有效地确保了医生在路径指导下自动地规范化诊疗。

　　在病人入院到出院的整个过程中，诊疗行为与路径的偏差即变异都得到跟踪。如果出现变异，医生必须填写原因才能继续下一步的治疗。

　　“临床路径在规范医生的行为，但是他们并不需要知道这些表单。”系统自动统计患者数量、住院天数、费用等指标，输出统计报表为路径评估、改进以及医疗质量的管理提供依据。

　　系统还可以自动生成新路径，供制定临床路径的专家讨论。每一个病例都是一个数据，积累起来为临床路径的制定提供依据。从这个角度看，人民医院的所有病人都进入了临床路径。

　　“我们还有很多要做、要改进的地方。”王杉解释说，医院目前在开发护理版的临床路径，对不同护理级别给予最佳的护理，这将给患者本人带来更多切身的利益和感受。

　　“还可以增加提醒功能，例如出现变异的情况立刻给临床医生反馈，这将有效地降低医疗失误。”

　　- 核心提示临床路径管理重在控制成本和费用，并不意味着医疗费用持续降低。实际上随着医疗技术的发展和进步，疾病检查、治疗、用药的成本都在增加，医疗费用的上涨是必然的。这是医疗费用上涨的主要因素。但是，目前某些经济政策扭曲了医院和医生的行为，“过度医疗”造成医疗资源的浪费和医疗费用的过快上涨。实施临床路径管理，通过控制医疗行为来避免“过度医疗”，进而改善“看病贵”问题。

　　并不是所有的疾病都有临床路径。即使在美国、澳大利亚等医疗发达的国家，能够按照临床路径走的病例数也仅有20%。从目前的研究结论看，治疗有一定模式可循的常见病和多发病适用临床路径，例如剖宫产、阑尾炎手术，而罕见的或者病情变化复杂的病例并不适用。即使进入了临床路径，中途退出的情况也是非常普遍的。