公立医院改革步履艰难

　　目前，我国的公立医院改革可谓“五花八门，好不精彩”!我认为，出现这种现象的原因之一，是改革者和改革设计者依然没有走出公立医院改革的理论误区，以为经济改革成功的经验可以移植到社会安全体系中来，如认为“公立医院效率低”、“政府投入是唯一”等。

　　其实，这些理论问题有必要进行深入研讨。如公立医院的效率低吗?我们至今没有客观数据证明公立机构和私立机构、营利机构和非营利机构的效率有特别显著的差别。但据美国医院协会对加利福尼亚22家公立医院与60家私立非营利医院的经营绩效评估结果：公立医院比私立非营利医院的效率要高。欧洲对公立医院与私立非营利性医院在临床服务上的经营绩效进行评估，结果与美国的一样。统计学对医院的成本和利润分析发现：公立医院的成本低于私立医院，私立医院的盈利能力高于公立医院。

　　今年4月，公立医院改革国家联系试点城市工作会议在镇江召开，全国16个公立医院改革试点城市的省卫生厅、省级医改办负责人、政府分管市长及卫生局长200多人参加了会议。这是公立医院改革试点自今年2月正式启动以来，16个试点城市第一次聚到一起通报试点进展的情况。

　　从日前情况看，公立医院改革在财政补贴政策一直不明朗的情况下，试点工作进展缓慢，如期完成试点的难度很大，尤其在公立医院改革方向上，仍然存在一些困惑。如“引入社会资本”是否可以在一个公立医院里实现?如果可行，我们如何规制社会资本不从公立医院赚取利润或变相进行资本转移。如果不可行，又如何进行“公私分家”呢?我认为，“引入社会资本”的概念，是在一个地区里形成两个不同任务使命的竞争格局。如果在政策层面不明确这个概念，公立医院改革试点三年的总结必定进入挠头之困。

　　公立医院改革试点不应再盲目提倡“各施各法”，有关部门应明确公立医院的组织形式，多一些刚性的和同一方向的政策指引。就像组织百米冲刺竞赛，发令枪响后，运动员都必须朝着一个目标方向跑，而不是弥散在运动场中，甚至跑向相反的方向，结果会很混乱。

　　“医院反哺政府”非正常现象

　　经过三十年的改革发展，我国的公立医院积累了大量的软、硬件及人才资本，但在某些地方也衍生出“医院反哺政府”现象。我国公立医院的产权非常清晰、责任明确，都是政府的。公立医院的院长只是代表出资人来管理资产，提供医疗服务。政府办公立医院的意志是要提供公共服务，不是希望医院从百姓身上赚钱。医改新方案也把基本医疗作为公共产品向全社会提供。如果在医改的推行过程中，政府不勇于承担责任，医改还可以“叫”成功吗?

　　我认为，政府靠公立医院挣钱是很丢人的事。国际上为什么“崇尚”公立医院，一直使其处于主导地位?就是因为公立医院的主要贡献在于能够提供公平性、可及性的医疗服务。在公立医院改革不断深化的过程中，政府如何行使职能纠正公立医院的“趋利”行为?如何使公立医院在投入资源有限的同时充分体现公益性?如何让公立医院的医护人员回归应有的价值体现等，都是十分重要的问题。

　　目前，公立医院改革要解决的主要问题有：定义、保证、落实“公益性”，提高资源配置与技术的效率。提高医疗服务安全性和质量，加强预防保键功能，实现公立医院可持续发展，包括医学前沿的研究、医护人员的知识价值等。而完成这些，除公立医院自身要加大改革力度外，需要明确政府的责任，而且政府须切实担负起应尽的责任。

　　法人治理结构要符合自身特点

　　改革公立医院的治理结构，目前很多地方都在努力进行尝试，如深圳公立医院实施委托管理;北京公立医院试水“准公益性”;马鞍山深入推行集团化;上海试水“医疗国资委”模式向院长放权等。这些改革的核心是让公立医院完全回归公益属性，但模式与真正意义上的公立医院法人治理仍有距离。

　　我认为香港公立医院的治理机构具有启示意义。香港医院管理局是一个法定的机构，负责为香港市民提供全面的公共医疗服务，下辖一个总办事处、41家公立医院、48间专科门诊诊疗所及74间普通科门诊诊疗所，拥有全港90%的医疗资源，是香港特区政府以外最大的雇主，员工5.4万人。

　　香港《医院管理局条例》明确规定了医院管理局的职能，即提供医院服务与为政府掌管公立医院;就公众对医院服务的需求所需的资源向政府提出意见;下达有效运用资源，改善医院服务效率的目标。香港医管局拥有高度透明问责的管理监督机制，所有的公立医院皆以医管局为唯一的法人代表，每个联网医院角色定位清晰，服务互补，保障医疗资源不会重迭。

　　治理结构是国企改革的成功经验，但公立医院与国企情况不同，两者的治理机构也应有所区别。公立医院与国企的法人治理结构两者相同的是，其责、权、利是一致的，都要求经营者体现出资人的意志。

　　但两者也有不同：一是两者出资人的目标不同，国企实施法人治理结构是要使国有企业资产保值增值，公立医院是要提升公众的健康绩效和健康公平。二是两者经营业绩考核的指标不同，国企以利润为主，公立医院要体现公益性。三是两者授权的方式和范围不同，国企法人治理结构具有完全的自主权，公立医院治理结构的自主权则是有限的。

　　基于此，建立公立医院法人治理结构应注意几个提示：一是公立医院可以是有一定独立性的事业单位法人。二是医院和企业的法人治理形式和原则相同，但目标和内容不同。三是法人治理的原则是使经营者行为体现出资人的利益。四是公立医院法人治理的前提是：出资人地位落实、举办公立医院的目标明确、业绩考核监督的制度健全。五是要充分吸取国内外的教训，避免把“建立公立医院法人治理结构”，简单地变成“法人化”甚至“企业化”。六是推行“管办分开”必须有政治支持和相应的体制环境。

　　费用遏制不能忽视重要环节

　　我国百姓就医费用不断上涨是不争的事实，从1998年～2008年，医疗机构每门诊人次费用从41.88元增至112.64元。深入推行医改是要有效遏制医疗费用过快上涨，但目前公众对医改会使医疗费用下降的心理预期越来越强，甚至认为比较低廉的价格可以为患者提供比较优质的医疗服务。我认为，实施廉价医疗涉及谁来承担医疗风险的问题，有必要进行深入讨论，明晰认识。

　　有数据显示，美国医疗平均费用近年一直呈现持续上升的态势，但其中个人自付的金额却持续减少。据分析，在美国医疗费用上涨的原因中，人口老龄化约占2%，保险覆盖约占10%，管理费用约占10%，收入增加约占15%，价格上涨约占15%，医疗科技创新约占48%。从中可以看出，美国的医疗费用上涨，与医疗卫生事业、社会经济发展及人民群众日益增长的健康需求，基本上是同步的。

　　如果我们实施廉价医疗，谁来承担医疗风险?我认为，设立支付制度的核心是解决医疗经济的风险由谁来承担的问题，会影响医生和病人对医疗服务的要求。医学上有很多不确定的因素，需要医生作出判断。医生的行为给病人带来很大影响。我们现行的支付制度没有解决医生价值的问题，医生必然要寻找对策弥补自己的价值损失，最终仍由患者负担了风险。

　　“以药养医”政策忽视了医生的劳动价值。医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。目前，我国医务人员的收入远远没有体现其技术含量和所承担的风险。公立医院改革如果在医院收入减少的前提下，既要调动医生的积极性，又要体现公益性，是一件很难做到的事情。

　　公立医院现行的人事制度，也使医务人员的薪酬水平不能正确反映其以职务为基础的贡献差异。这种人事制度下形成的“剪刀差”，使劳动报酬严重背离了价值规律。

　　在上述制度的情境下，医疗骨干的基本行为有四种选择：1.离开。2.降低付出，少接诊。3.体制外寻租以补偿付出的劳动，如收受红包、回扣等。4.任劳任怨。医务人员是提供医疗服务的主体，公立医院改革离不开医务人员，正如国务院副总理李克强所说：医疗卫生工作者对医药卫生事业改革与发展的规律认识深刻，是改革与发展当之无愧的主力军。

　　所以，深化公立医院改革，有效遏制医疗费用过快上涨，尊重医疗卫生事业发展的客观规律，重视科学的价格体系建设，尊重医生的专业技术价值，都是不可忽视的重要环节。

　　须有效控制“装备竞赛”

　　最近一段时间，广东高州医院在改革的过程中，因创出“薄利多销”的模式，引起社会各方的关注。“高州现象”说明什么?网友们谈高州现象，担心这一改革模式是否以牺牲医疗安全为代价，是否会导致恶性竞争以及是否符合医疗分级的治疗原则。有不少网友提出，高州医院的医生不收红包，管理规范，是各级医院要学习的，但推广“高州模式”仍须慎重。

　　高州现象是我国公立医院在市场环境下发展的一个缩影。他们所走过的路，正是我们现在公立医院艰难走过来的路。高州现象是在市场环境下服务营销的优秀典范，其发展路径为：贷款与集资→购买机器→薄利多销→扩大医疗→短期回本→职工分红、还贷或者扩大资本、购买新机器。这样的路径循环往复，就是高州医院发展的实质。我认为，这种现象是医改新方案所限制和禁止的，如果不能加以有效的控制，一场更加激烈的“装备竞赛”将会全面铺开，实际上已经在较量着了。

　　客观地说，高州医院有很多值得我们学习的东西，如勤俭办院的精神，心系生灵的情怀，任劳任怨的作风等。但我们必须明白，医疗服务永远要将患者的利益放在第一位，医院管理不仅是费用问题，更重要的提高医疗质量，保障医疗安全和患者应该得到的权益。

　　所以，高州现象给政府的启示意义在于：政府在号召学习高州精神的同时，应加强对医疗卫生的投入，建立公立医院绩效评估机制，强化政府的监管，注重公立医院的运行机制关系其公益性的体现程度，避免公立医院走向一条市场化的不归路!