编者按 医改进入深水区，如何在医疗服务中实现患者、医护、医院和社会都受益，事关医改的成败。
今年1月，卫生部出台了《住院患者基础护理服务项目(试行)》，新规首次推出了无陪护病房。这意味着，以后家人生病住院，家属可以放心地把病人交给医院。这也意味着，医院方面一定要增加人手，还要增加许多自动化的设备，护士的工作量将成倍增加。
现有媒体报道显示，对于建设无陪护医院，一些医院已经面露难色，多出的开支更让一些院长挠头。天津市第三中心医院等医院进行了可贵的尝试，尤其是其对隐性管理成本的计算，值得更多的院长思量。
本报一直深度关注中国医改进程，更愿意在解决问题的建设性上多作努力。这篇调查报道解剖天津市第三中心医院创建“无陪护医院”的做法，供大家参考。
和近期北京市护理费计划涨价10倍引起的喧嚣相比，天津市第三中心医院显得很“静”。
这是两方面的“静”：首先，这家医院没有家属陪护，病人所需的一切生活护理由医院提供，每日包餐，病房安静。第二，这里收费维持平静，病人每天交纳护理费10元，一日三餐交费8元。
天津市第三中心医院自2005年起实行的“全院无陪护制度”(产科、儿科除外)，和今年以来卫生部推广的“优质护理服务示范工程”相似。最近这家医院受到的关注尤胜往年。同行们来参观，有些人白天看完了不太相信，晚上又悄悄过来转一圈，回去说“是真的”。
在北京，卫生部推广的“优质护理服务示范工程”试行半年多后，北京市卫生局向市政府提交了护理服务价格调整方案。以三级医院为例，现行一、二、三级护理的收费标准由每天9元、7元、5元分别拟增长至90元、70元、50元。但天津市第三中心医院没有涨价的迹象。
“无陪护医院”如何运转
李跃玲87岁的老父亲住在天津市第三中心医院。两年前，老人因胆管堵塞做了胆管支架，最近又住进了监护室。刚来两三天，看没有亲人在身边，老人心里一直挂着个“怵头”(担心)事。
“他在家解大便费劲，每次都是我哥帮忙，来了之后，见护士都是年轻小姑娘，他不好意思，想自己解决。”李跃玲说，护士却劝他待在床上，帮他解决。
这不是什么特殊待遇。无陪护医院提供的就是全天候的专业和生活护理。对像李跃玲父亲那样不能自理的病人，提供从喂食、协助大小便，到洗脸、漱口、擦身、泡脚、洗头、餐前洗手、剪指甲等全环节护理服务。
李跃玲的嫂子也在不远的一家医院住院，那里就非得有家人陪伴，“护士太忙，喊几遍都不过来，也不太搭理我们。”
在“看病难”的诸多难点中，“一人住院，累及全家”困扰着大多数患者家庭。当家属不能陪伴时，只能以每天几十元甚至100多元的价格雇请护工，形成了一笔不小的支出。随着独生子女一代的出现，“421”家庭越来越多，两家老人如果同时生病，家属付出的金钱和精力成本令人生畏。
目前，各地都在探索的“优质护理服务”或无陪护医院，正是为了解决这一问题。
“现在每天只让来探视半小时，其他吃喝拉撒都是护士在管。”李跃玲说，“以前真没觉得护理可以做得这么细致，而且都是年轻的小姑娘，总觉得不太现实。”
“其实我们在家都是独生子，给爸妈都没做过这样的事。”护士周宛盈刚从学校毕业，她曾在其他医院实习过，类似洗脚、端屎、端尿的活儿，在别的医院都是不做的，也从没想过要做。她半开玩笑地说：“要是在我实习的医院，有人主动这么做，那肯定得登上院报表扬。”
不过，现在这些工作对周宛盈这样的年轻护士来说，“不值得一提”。
“来了以后看大家都做，从护士长、责任护士、高年资的老师都在这么做，回头想想，也没什么大不了的。”这个22岁的姑娘还记得，自己刚来的时候帮病人接尿，会戴手套，而且不自觉地频繁换手套。过了几天，看着周围没有护士接尿戴手套的，自己也就不戴了。“现在看别人戴手套，还有点不习惯。”
医院护理部主任田丽告诉记者，这两年新招的护士都是“80后”或“90后”，刚来时“谁也不愿做基础性工作，都愿做技术性工作”。但她们的转变也像周宛盈一样，很自然。“护士低头给患者泡脚时，患者看护士有一绺头发落下，也很自然地帮她们把头发别到耳后。”
“和谐的医患关系和护理质量的提高，对医疗质量有明显促进。”田丽说，医院进行过统计，实行无陪护后，2008年的住院患者比2004年增长了26.6%。在征求患者意见时，听到最多的“埋怨”是：这里床位太抢手。
在这里，住院患者每天交10元护理费，再交每天8元的“包餐费”，在医院吃一日三餐。
护理力量不足导致家属不得不陪护
这种场景其实并非“难以想象”。
网友“不惑”在论坛发帖：“听我爸爸说，上世纪50年代他住院19天才花了190元，黑夜白天都不需要家属陪护，每天吃喝拉撒都有护士管，床头有开关，有事按开关，护士很快就到。每天下午有人来问你明天吃什么，而且提醒什么不能吃，转天会准时送到床前。每星期只有半天允许家属探视，发牌儿，出来一个才能进一个，不允许几个家属一起进。”
“现在的医院可大不一样，护士只管打针输液，家属得陪着看输液，没“液”了去喊护士，有的一人输液，三四个人陪伴、聊天，搅的病房很乱，想睡觉都不成。还有抽烟的。”
去医院看病的患者，常见到后一种场景，直接原因是护理力量不足。
天津市第三中心医院院长杜智回想自己刚当院长的上世纪90年代末，当时医院院长们在一起交流时，常谈节约劳动力成本的问题，“有人说医生重要，护士无所谓，而这并非一家之言。”
说这话是有一定原因的。公立医院虽是公益型事业单位，但财政上是“差额补贴”，政府每年拨给医院的钱还不够退休人员的工资。医院进人时，财政也不补贴工资。因此，各家医院为了追求经济效益，对进人卡得很紧。与此同时，多数公立医院的收入很大程度上就靠卖药。因此，同样一个编制，进一个“可以开药方”的医生带来的收益远远大于护士。
随后，很多医院将护理的人力成本一减再减，护理力量严重不足。据卫生部门统计，全国696所三级综合医院的病房护士与床位比仅为0.38∶1。很多医院里，一个护士要管着10多个人，甚至20多个人。护士根本无暇照顾好每一个病人，基础护理的成本也必须由患者及其家庭来承担。
在此基础上想要回到无陪护医院的状态，在很多人看来“难以想象”。
首先，越来越多的医患矛盾让很多患者对医院抱有怀疑，“不亲眼看着，的确不放心。”
而且，现在护士也习惯于专门从事技术性工作。还有一种观点认为，年轻护士大多是独生子女，辛苦读书十几年，怎么可能去干“伺候人”的活儿。推行起来，她们的抵触性会很强。
更难平衡的是医院收入。很多医院发现患者聘请护工后，“为了方便管理”，由院方进行招投标选择护工公司推荐给患者，中标公司交给医院数百万元的管理费。一旦取消护工陪护，改为护士给患者服务，肯定要扩充人手，且不说人手一时难以配齐，就算能招到护士干这份工作，肯定要支出一大笔资金，原有的收入也没了，从账面上看“两头不上算”。
隐性管理成本如何计算
虽然阻力很大，但杜智改变原貌的决心也很坚定，因为“家属陪床带来的隐形成本太高”。
2003年10月，天津市第三中心医院新住院大楼投入使用，病床数增加至1080张。但6部电梯全天候运行，仍不能解决近千名家属探视带来的一系列问题。上千人次的陪伴，吃住在病室和楼道，严重干扰了正常的医疗秩序。“病房里满是家属，走廊、走道都是，抽烟喝酒打牌的都有。”杜智说，大楼是新了，条件却好像更糟了，熙熙攘攘的人群弄得病房像候车室，“这怎么能保证医疗质量?”
而且，由于习惯家属陪床，医务人员也有了很强的依赖心理，凡事等家属叫，比如病人不舒服了、输液没了、送患者做检查、送检查标本等等。很容易产生纠纷。更难以控制的，是因人多而形成踩踏等恶性事故的可能性很大。
为从源头上解决这些问题，医院对全院547名医护人员和550名住院患者及家属开展了问卷调查和讨论会，了解对发展无陪伴医院的态度。调查结果显示：76%的患者愿意接受或不反对取消陪伴，其中56%的家属是出于对医院服务品牌的信任;24%的患者和家属反对取消陪伴，原因除家属尽亲情外，主要是担心医务人员的责任不到位;65%的医护人员认为只要医院配套措施到位，会支持取消陪伴;34.4%的医护人员不支持或认为时机不成熟，担心人员不足，压力和责任太重，患者和家属无事生非，怕自找麻烦。
“从这个结果看，取消陪伴，大多数医护人员和患者、家属拥护或不反对，但关键取决于医疗护理工作是否真正到位。”杜智说。
随后，医院在病人多、重病人多、家属多的神经内科试点运行，并很快实现了全院无陪护。
不过，这家医院的经验并未成为一个地区的普遍做法。据了解，天津市卫生局曾在全市卫生行业推广这一做法，一些医院也试过，“维持时间不长”。
“这种效果能否获得取决于医院经营管理水平，在大多数医院看来无盈利、受累不讨好的事情，第三中心医院做得很好，既赚了吆喝还未赔本，使其在医院行业具有样板意义。但在管理水平达不到的医院推行，可能获得骂名，引进推广则要慎重。”解放军251医院原院长王景明说。
改革也有插曲
改革并非一蹴而就。“刚实行无家属陪护时，医院护理人员短缺，只能招聘一些康复助理来帮忙。”田丽说，医院由技术护士、辅助护士和一部分康复助理形成护理小组来工作，所有护士都会给病人进行生活护理和医疗护理，而康复助理则仅限于辅助护士做一些非医疗性工作。随着近年来护士人手增多，这支队伍在萎缩，“最多时有180多个康复助理，现在不到100人。”
现在，很多人想来第三中心医院当护士。据了解，和很多医院的护士全聘用制相比，这家医院现在还保留着一些护士的编制。周宛盈告诉记者，和天津市其他医院相比，这里的护士待遇是很好的，也有通畅的上升渠道。
改革中还曾遇到阻力。无陪护首先要解决病人吃饭问题，当时提出的价格是5元包病人3顿饭，还要保证饭菜品质。这账面上摆明了是搭钱的。一些医务人员不能接受，“有这些钱，为什么不发给我们?”
“我告诉他们，这是过渡的政策，我们用5块钱的低价先让老百姓接受，再慢慢涨价嘛。”杜智说。
事实上，5元的包餐价维持了3年，直到2008年涨到了8元，至今仍未再涨价。从账面上看仍不可能有盈利。
不过，这个院长算的是另一笔账：“花钱买秩序。花钱买平安”。要是家属送餐，开饭时间电梯超负荷、高频率运转，磨损严重，包餐制可以节省电梯的电费、维护修理费;还有餐具刷洗的水费，剩饭残羹乱扔造成的下水管道维护，对设施潜移默化的毁坏;要是人多了，发生矛盾可能性加大，解决矛盾的成本也高。
实行无陪护后，天津市第三中心医院对家属探视时间规定比较严格。在采访当天，记者看见，医院大楼内通往病区的公共通道都由铁门隔开，开门需要医院职工的钥匙。据了解，只有出现火灾等危急情况时，所有的门才会自动感应打开。对手术、危重、外地患者的家属则建立了家属休息区，提供一条龙服务。因此，病区内尽管住着很多病人，但安静而整洁。
据了解，在天津市的所有医院中，该医院的经济运转状况在综合医院里排在第一，收支结余是最好的。
不过，尽管已经成为“示范单位”，但护理费的“10元钱”也遇到了不大不小的尴尬。
据了解，医院为了增加这项费用，每年都向当地物价局申请批准，但物价局并未准许，也不查禁。
“这10元钱的问题已经不那么重要了。医院的经营，不是单纯的生意人做生意。除了账面上的支出和收入，实际上节约了很多的管理成本。里面还有人情账。人与人的信誉账。”杜智说。
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