“中国医改已经到了一个紧要的历史关头,而公立医院改革处在中国医改的风口浪尖,它已经不再是单项改革,而是整个系统的改革。”在最近结束的中国卫生论坛上,中华医学会副会长刘俊如此表示。

  2010年初,五部委联合颁发了《关于公立医院改革试点的指导意见》,指出公立医院改革试点必须坚持公立医院的公益性质和主导地位,以促进公立医院切实履行公共服务职能,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务为目标,推进完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等三大领域的九项改革试点主要任务。

  截至2009年,公立医院在我国的医疗卫生体系中处于主体地位,占医院总数的47.6%,社会办医院和私营医院分别占25.8%和22.6%。这意味着公立医院将是中国医改的主力。

  截至目前,卫生部已经确定了试点16个国家级城市和30个省市级试点城市,共214家公立医院。这将是一场异常艰难的攻坚战。

  “公立医院的积弊由来以及,改革谈何容易,因此在改革试点的指导意见中,并没有为试点医院设定结束的时间表。”有业内人士对本刊记者表示。

  那么,公立医院改革难在哪里?如何寻求突破点?

  “逼”出精细化管理

  随着医改的推进,公立医院将面临更为严峻的经济压力。“各项医疗收入和材料的消耗将会受到严格的外部监控,对药的控制权被‘拿’走了,医院‘以药养医’的模式难以为继,几乎所有的收入来源都会发生变化,这对医院是一种非常大的压力。”北医三院院长陈仲强表示。

  陈仲强表示,目前公立医院发展不得不面对这样的现实:发展迅速与管理粗放并存,投入不足与效率不高并存,经费有限与成本控制不合理并存,医院数量不少与医院水平差距较大并存。

  例如,物资浪费、人力资源浪费已经成为公立医院管理粗放的典型症状。据北医三院曾经做过的一次人力资源利用情况调查显示,在全院规定的工作时间,大部分医生能工作80%,少的仅有25%,这意味着全院有约75%的工作时间没有实现精细化的绩效考评。

  目前,医院资金来源主要靠三大途径:其一是医疗服务收入,随着新政策的出台以及“区域医疗信息系统”的推广应用,不必要的重复检查检验必定要减少,这一来源将被打折扣;其二是药品及医疗用品的加价提成,这一增收途径将随新医改的推进而不复存在;其三是政府补贴,政府将按照新的补偿机制、参照医院实际的绩效考评结果执行,而政府投入不足一直是医院较为头疼的问题之一。

  在2011年,国家财政主管部门将出台新的《医院会计制度》,将规范医院内部的财务管理,为主管机关能够实时掌握各个医疗机构的动态运行情况做好必要的准备。新的财务会计制度的贯彻执行,绝不仅仅是医院财务主管部门的事情,管理者需要明确清楚知道医院“钱从哪里来,钱到哪里去”。

  另外,在国务院颁布的新医改意见和行业主管部门的政策文件中,多处提到利用绩效考评机制加强医院管理的要求,医院管理者在观念上必须完成“从创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争的转变”。

  “医院运行利润空间进一步被压缩,提高医院运行效率势在必行,实施精细化管理,保持医院良好运营是医院面临的重大挑战,也是公立医院改革能否成功的重要环节。”陈仲强表示,北医三院已将患者的平均住院天数由15天降至7天,有效缓解了住院难和费用上涨过快的问题。

  另一项公立医院院长们比较关注的话题在于成本核算。北京中医药大学管理学院副院长、教授程薇表示,新医改方案的许多地方都对成本核算提出了要求,财政部、卫生部颁布的医院会计制度和财务制度的征求意见稿,也提出了明确的要求。

  “目前各医院开展比较多的是科室的成本核算,而对医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊治成本核算——这些在新制度中明确提出的核算项目,正在探索当中,并没有形成统一的方法,这对医院的财务人员是一个巨大的挑战。”程薇表示,对公立医院进行财政补偿、调整医疗服务的价格、医院内部的经营决策,都需要准确的成本信息。

  “医疗卫生服务专业要求高、业务内容多、服务对象广,没有信息化作为手段,就无法真正实现精细化管理。”卫生部党组书记、副部长张茅在今年的工作会议如此表示。

  平台化的变革机遇

  “我国的卫生信息化从开始关注技术、关注业务上的应用,到现在关注信息化的整体效益,从过去强调垂直业务和单一应用,现在向扁平化方向发展。”卫生部信息统计中心副主任王才有表示,随着医院信息孤岛的数量越来越多,接口和交换的复杂程度会越来越高,平台化解决方案已是势在必行。

  南京军区联勤部卫生部信息中心高级工程师韩雄表示,医院信息化建设多年,之所以艰难,因为它要跟传统模式不断发生碰撞,而更重要的原因在于医院实施的不是基于平台的管理模式。医院未来的信息化建设,必须着眼于平台化集成。

  于是,基于医院资源计划(HRP)的平台系统就成为了各大医疗信息化服务厂商关注的重点。今年3月,金蝶与IBM宣布合作,整合各自的渠道资源,聚焦公立医院改革,提供一站式的资源管理解决方案。8月底,用友医疗正式发布了《HRP:医院整体运营管理的创新手段》白皮书,提出构建以经济管理为主线的医院整体运营管理解决方案。

  据悉,发达国家超过50%的大中型医院已经实施HRP,美国TOP100家医院中,约有70%部署了HRP。在国内,包括武汉同济医院、北京大学第三医院、南京军区总医院等几所大型医院已陆续实施了HRP系统。

  尽管目前业内对于医院ERP的热情不减,但如何真正落实HRP一直存在模式之争。其中,一种主流思路是从HIS系统扩展至HRP,但HIS厂商普遍缺乏ERP经验,加之HIS系统多为紧耦合系统,扩展难度非常之大。另一项思路是完全照搬企业ERP产品的建设方法,但医院与企业ERP系统存在巨大差异,很难实现ERP与HIS系统的有效集成。

  据用友医疗总裁吴晓冬介绍,基于财务一体化的HRP系统建设思路将更具可行性,即在对现有HIS、CIS等系统进行分析后,根据ERP的思绪全面开发适用的HRP系统,以融合目前医院相对分散孤立的系统。

  正是基于这样的思路,南京军区改变了以前信息系统仅满足于收费、药品管理的弊病,构建了统一的HRP系统,该系统融合了人力资源、经济管理、物资管理、绩效管理等八大系统平台。

  韩雄将这模式归结为“四一五全”,即实现了医院经济管理的“一个机构、一个帐户、一个帐薄、一个平台”,达到了“全要素、全资产、全流程、全绩效、全自动”的精细化管理。

  “当所有的管理理念,对于人财务的管控,都能够基于统一的信息系统平台,很多体制、机制和流程上的碰撞与矛盾,都可以迎刃而解。”韩雄表示。

  [责任编辑:魏晨]