从产权拍卖到重新归公，从一卖了之到巨资收回，余杭的卫生院改制回到了原点。业界人士认为，这样的变化固然折射出政府对公共卫生的态度，发生了从“甩包袱”到“买服务”的转变，但一卖一买的背后却意味深长。
众所周知，9月30日，浙江省杭州市余杭区宣布，该区原有的29家民营股份制卫生院，除一家转型为民营医疗机构外，其余28家卫生院全部由政府财政斥资收回。而7年前，余杭区的29位个人及其股东通过竟拍，以7500万元的总价卖断了这29所卫生院的所有权。此次回购，余杭区政府斥资近3亿元。
“服务态度不错，收费也很公道，还是公家办的医院让人放心。”10月30日，在余杭区径山社区卫生服务中心，陪同妻子看病的村民沈方卫告诉记者。
新建的径山镇社区卫生服务中心，占地面积12亩，建筑面积6660余平方米，宽畅明亮的就诊大厅、良好的硬件，足可以与普通的县医院媲美。几个月之前，它还是一家民营医院。
41岁的褚洪连是这家社区卫生服务中心的主任。2002年股份制改革之前，褚洪连就是径山卫生院的院长，改制后，他控股51%，成为这家医院的董事长。
褚洪连告诉记者，上世纪90年代中后期，政府给乡镇医院的拨款越来越少，乡镇医院普遍经营困难，有的甚至负债累累。2003年，在余杭区政府的推动下，径山卫生院进行了股份制改革，“当时医院负债96万元，自己硬着头皮竞标。”最终，他和7个股东一共投入300万元，买下了当时的径山卫生院。
实行股份制几年，乡镇卫生院并没有得到较好的发展
在2003年，包括径山卫生院在内的余杭29个乡镇卫生院全部进行了股份制的改造。通过拍卖，29家乡镇卫生院以总价7200万元的价格转让给了个人。
“当时政府投入不足，基层卫生院普遍亏损，连生存都成了问题。”余杭市卫生局局长黄国林说，当时，余杭所有卫生院的收入加起来也只有几千万元，至少70%的卫生院面临亏损，大多数亏损额度在30%以上。
“一方面想减轻包袱，另一方面也想盘活资源。”黄国林说，与全国许多地方一样，余杭决定引进市场化机制，对卫生院实行股份制改造。
按余杭当时的文件，卫生院股份制改革后，其机构的事业性质不变，经费补助仅限于公共卫生项目补助，实行以区镇乡(街道)共管、以区为主的管理体制，宏观上政府主导公共卫生，微观上股东参与内部管理。黄国林认为，这一做法，在当时有其合理性。
据了解，改制以后，余杭大约1/3的卫生院实现了盈余，1/3持平，但还有1/3的位于相对偏远、经济发展水平较低的地区的卫生院仍然亏损。
“改制之后，因为医院基础比较好，又有一定的区位优势，每年大约有200万元门诊收入。”褚洪连称，改制确实把大家的积极性调动了起来，“因为要赢利，服务态度肯定不差。”
“运行几年后，改制在为乡镇基层卫生院的生存带来了一线转机的同时，也逐渐暴露出了许多问题。”黄国林说。
据了解，为降低成本，股东们普遍不愿再投入。因为投入不足，不少卫生院设施陈旧、医疗器械落后、医疗用房紧张、就诊环境较差。
余杭区卫生局的一份调查显示：到新一轮改革前，全区80%的社区卫生服务站用房未达到相关的规定标准。
在胡文龙眼里，股份制改革后的几年间，乡镇卫生院并没有得到较好的发展，有的甚至萎缩，而农民也多选择去县医院或直接去杭州市区的医院看病。
胡文龙原来是百丈镇卫生院第二大股东、检验科的骨干。他告诉记者，实行股份制期间，股东们总共才投入40多万元。由于医院投入有限，设备陈旧，只能做最简单的化验项目，农民也不愿再来。其中，肝功能化验一个月才做一个，血常规两天做一个。“当时，我甚至觉得检验科可以关门了。”胡文龙说。
吸引人才成了这些民营卫生院领导的另一难题。据了解，实行股份制的7年间，百丈卫生院总共才招了两个人，一名医生、一名护士;黄湖卫生院只招了1人。其他的卫生院也大体相似。此次回归公益前，勾庄卫生院有员工50多人，但外聘临时工几乎占了一半。
“为吸纳人才，医院也作过努力。”一位医院负责人说，但工资给高了医院承担不起，给少了没人来，职工也感到缺少保障。一位当地村民告诉中国青年报记者，以前很多乡镇卫生院可以做的检查和小手术，现在都不做了。如今交通方便了，去城里的大医院也很方便，基层卫生院的劣势愈发凸显。药品贵、门诊均次费用偏高等问题，跟随而来。
余杭卫生局有关人士说，将民营医院放在体制相对僵化的公办医院中，原希望能以灵活的机制起到激活医疗市场的作用，但没想到，几年下来，大环境变了。
那时有医生将“看病”叫作“做生意”
卫生院股份制改革后，没了财政的投入，只能全面走上“以药养院”的途径。与此同时，以业务收入为主来确定医生报酬的分配机制，也迫使医生把医疗作为主要的服务内容。参股黄湖镇卫生院的股东朱盛珍说，股份制后，卫生院的赢利绝大多数来自药品的收入。
据了解，当时各卫生院的卖药收入，占到了全部业务收入的80%~90%。
一位医生说，那时他们将看病就叫作做生意，病人来了就是生意来了，“工资要靠自己赚，说白了，就是靠‘药’。那个时候，政府在考虑如何解决看病贵的问题，而我们医生却在考虑如何吃饭。”
来自《余杭医药卫生》的一份资料显示，改制后，余杭29家卫生院的门诊人次从 2000年的115.2万人增加到2004年的129.8万人，增长12.17%;而业务收入从2000年的 6541万元增加到2004年的10102万元，增长了54.45%。
“门诊人次只增加了12.17%，而业务收入增加了54.45%。”这位医生反问：这说明什么?说明患者看病花的钱在增加。
30岁出头的叶飞是径山镇社区卫生服务中心的医生，2003年大学毕业后进入径山镇中心卫生院，7年间的两次转制，他都经历了。
“医院要存活，当然要赚钱。”叶飞说，在他以往的从医经历中，反复操练的就是开处方的“技巧”。开每张处方，除了想要给病人看好病，多多少少还要牵挂医院能赚多少钱，自己的任务量又能增加多少。
“这给自己的工作带来了巨大压力。”叶飞说。
不仅仅是叶飞。为提高经营收益，绝大多数医生被安排坐诊。收入归己、自行支配的机制，助长了医院的趋利性。为了提高收入，医院和医生也倾向于给患者开大处方、用高价药，多做检查。据资料，股份制后，29家卫生院由2000年的亏损，到2004年结余达821.35万元，比2000年增长了303.27%。
一家卫生院的职工告诉中国青年报记者，很多患者认为民营医院唯利是图，即便是正常的检查用药，老百姓也会觉得是过度检查、开大处方、挣黑心钱，这样恶性循环，恶化了医患关系，导致基层卫生院渐失信任，一些卫生院也因此医患纠纷频发，群众满意度下降。
事实上，作为构建农村三级医疗预防保健网的枢纽，乡镇卫生院也是农村疾病控制的中心，在为当地农民提供基本的医疗服务外，还承担着防疫、保健和计划生育知识的宣传，以及更多公共卫生职能，诸如对乡里的医疗机构进行卫生行政管理、对医务人员进行业务指导等等。
“但股份制的卫生院不愿意花很大精力开展其他服务。”黄国林说，政府只能通过花钱买服务的方式，落实公共卫生等职能。而以赢利为目的的民营性质的卫生院，显然无法担负起公共卫生管理的职责。
19份文件保驾“新医改”
看病难、看病贵，一直是近年社会各界诟病的民生话题。“病根”究竟在哪里?黄国林认为，根源是政府投入相对不足、医疗资源分布不均、医院趋利化、医保保障水平低，以及药品价格虚高。
在余杭区领导看来，解决看病难、看病贵的民生难题，医改是一条必由之路。医疗市场化也不失为一种有益的探索，但医疗市场化的前提，应当是公立医疗卫生机构能承担起国民基本的医疗卫生保障。
2009年3月,备受瞩目的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》相继公布，以此为标志，拉开了新一轮医改的大幕。
而此前，余杭区委、区政府已经敏锐地嗅到了医改的方向。2008年9月，余杭启动了新一轮的医改。
据悉，为此次医改，余杭区委、区政府以及相关职能部门先后出台了《关于深化余杭区医疗卫生体制综合改革的实施意见》、《关于推进卫生强区建设的若干意见》、《关于加快社区卫生服务运行机制改革实施意见的通知》、《关于印发余杭区镇乡卫生院资产收购办法的通知》、《关于印发杭州市余杭区城乡社区卫生服务机构设置规划的通知》、《关于鼓励卫技人才到各镇社区卫生服务中心工作的若干意见》等19个政策性文件。
2008年12月31日，余杭区政府收购了第一家股份制卫生院。2009年，收购方案正式确定了“依据投资金额给予一定的投资补偿和利息补偿”的收购原则，先后完成西部4镇卫生院的收购等。到今年9月30日，区内最后两家卫生院收购完成。此次全资收购，余杭实现了每个镇乡(街道)有一所政府举办的卫生院的目标。
黄国林告诉记者，在政府收购股份制卫生院并转型为社区卫生服务机构的同时，明确社区卫生服务中心为政府举办的公益性事业单位，还按每万服务人口配备13~15名、每床位增加0.7名编制等标准，核定了工作人员。
从2008年12月起，余杭区还按规划启动了13个社区卫生服务中心的新改扩建项目。由区镇两级财政出资，为社区卫生服务中心统一配备了全自动生化仪、500mAX线机、彩色B超、三分类血球仪、尿液分析仪、心电图机等六大件医疗设备。据介绍，仅此几项，余杭财政投入就有近4亿元。
在硬件投入的同时，余杭区又出台奖励政策，鼓励卫生专业技术人才到西部偏远镇乡社区卫生服务中心工作，区财政在按规定核拨人员经费的基础上，再增加年人均6000元的人员经费;对本科及以上学历的专业人才，在本单位工作满5年及以上且综合考评良好的，给予本人一次性基层服务补助3万元。4家区属医院派出11名医务人员帮助西部4镇社区卫生服务中心工作后，当地医疗水平明显提升。
黄国林认为，毫无疑问，医改要走真正惠民的路，必须考虑切实缓解群众看病贵、看病难问题，惟有加大政府投入力度，坚守公益性，才能保持百姓对医疗机构的信任。
医生不能是牟利的职业
对于余杭的本次新一轮医改，黄国林总结：改体制、建机制、造房子、引才智。
在余杭区此次改革的第一家试点单位——黄湖镇社区卫生服务中心，首先启动了“收支两条线”和绩效分配的管理体制。
“收支两条线”，即指社区卫生服务中心的收入与支出“两条腿走路”，收入直接进入镇乡财政账户，支出则由镇乡财政从另外一个账户打入中心。“收”、“支”分离，将中心从自负赢亏单位变成全额“拨款”单位。
而“绩效分配”，则把工资分为基本工资和绩效工资两块，绩效工资与社区卫生服务的效率、服务质量、居民满意度、人均诊疗费用的控制直接挂钩。
对此，黄国林认为，此举的好处是可以从根本上割断卖药、开单、提成获利的需求，改变医务人员为了自身保障而开大处方、重复检查的局面，同时将医疗人员的收入与公共卫生服务的执行情况挂钩，调动工作人员积极性。
“要让医疗回归公益，前提是让公益医院医生这一职业变成公益职业而不是牟利的职业。”黄国林说，实行收支两条线和绩效分配管理，还可以促进公共卫生服务的均等化。
他认为，老百姓抱怨看病贵，很大程度上，因为医院“自劳自吃”的收入结构，形成了药品、检查收入与医生收入挂钩的机制，对费用的升高起到了很大的推动作用。
可以看到的结果是：实行“收支两条线”后，黄湖镇社区卫生服务中心的门诊均次处方值从2008年的111.64元下降到2009年的83.85元;门诊人次却从3.01万人次增长到了去年的4.14万人次。在药品价格和门诊均次费用实现“双下降”的同时，门诊人次和群众满意度却实现了“双增长”。今年1~9月，人均处方费更是降到了62.5元。群众看病的负担明显减轻。
该中心主任朱盛珍说，过去卫生院要发展，职工要发奖金，院长不得不考虑赢利问题。现在不同了，不用考虑赚钱的问题，怎样提高医疗技术水平、让病人满意成了最要紧的事。
她认为，改革改变了以往以医疗业务收入为中心的考核机制，使中心彻底回归了公益性，也从源头上解决了老百姓看病难、看病贵的问题。
记者了解到，工作方式的改变，是此次新医改给医生带来的最大转变。一位医生告诉记者，现在看病是社区责任医生最基本的职能，医生更多的时间和精力被转移到社区卫生服务机构“六位一体”(即预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导)的功能上。
“新大楼、新设备、新人员”，今年8月2日，百丈镇社区卫生服务中心以全新的形象，迎接新一轮参合居民健康体检。
这家医改后由政府出资1600多万元新建的社区卫生服务中心，占地10亩，建筑面积4300多平方米，中心医疗区、预防保健区、健康体检区、妇女保健区、康复区功能明确。在区属医院专家技术等条件下，辖区居民首次体检人数从原来的2000多人增加到近4000人。
“患者的信任度增加了，再加上新设备，现在肝功能化验项目一天能做两三个，检查项目也扩大了不少。”一度感觉可以撤销检验科的胡文龙说。此次改制后竞聘上任的中心主任白洪斌告诉记者，以前很多大学生不愿意来的百丈社区卫生服务中心，今年推出4个岗位竞聘，报名的就有28人。
政府主导作用不应削弱
家住百丈社区的刘大妈，以前看病情愿坐半个小时的汽车去县医院。最近腿脚不便，只好去了家门口的社区卫生服务中心。“没想到，这里不用挂号直接就能看病，医生服务态度也好，水平不错，真是很方便。”
刘大妈的一番话，道出的是社区卫生服务中心等基层医疗机构在缓解我国群众看病难方面发挥的重要作用。
白洪斌说，基层医疗机构一般设在城乡居民生活圈中，数量众多、分布广泛，社区医生应当是居民的邻居、朋友，在提高医疗服务的便利性、可及性和控制医疗成本、改善医患关系方面，有着大医院不可比拟的优势。
同时，基层医疗卫生机构普遍使用基本药品、适宜技术，广泛开展健康教育、预防保健等活动，从预防为主、提高居民健康水平入手，通过让居民少生病来缓解看病难。
“推动城乡基层医疗机构发展，让它成为群众接受便捷就医服务的首选，可以有效减轻大医院的压力，切实缓解看病难。”黄国林认为，卫生医疗需要构建一个城乡基层医疗卫生机构与大医院分工协作、相互支持、有序的运转机制，形成大医院和基层卫生机构分工合作的分层就医格局，为百姓提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
“要改变目前大医院吃不了，小医院吃不饱的现状，必须把公共财政投资重点放在农村、社区。”尽管此轮改革，让径山社区卫生服务中心主任褚洪连收入减少不少，但这位曾经的老板，也为新一轮医改叫好。他认为，基础医疗卫生机构就应该是公益性质。卫生院改制从终点又回到起点，也充分说明，医疗投入，政府的主导作用不能削弱。
褚洪连说，改制后径山卫生服务中心人心稳定，也重新获得了患者信任。“过去留不住人才的基层卫生院成了大批医学院毕业生就业选择的对象。”黄国林说，仅去年就新招大学毕业生100人，委托培养35人。
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