1997年Hflscher等完成首例腔镜甲状腺手术，开刨了腔镜甲状腺手术的先河，因其极佳的美容效果而获得了越来越多的认可。由于普通腔镜甲状腺手术多为乳晕入路，胸前区分离皮瓣面积大，创伤大而被质疑是否属于微创手术。

　　2005年李锋等首先报道了微型腔镜甲状腺切除术，此术式采用2.7—5mm微型腹腔镜.经胸骨前径路操作，具有胸壁皮下隧道分离面积小、患者创伤小、操作方便等优点，近年此术式取得了较快发展。

　　1 微型腹腔镜甲状腺切除术的手术方法

　　多采用胸骨前径路。距胸骨上窝8cm处于胸前正中线做5mm切口达深筋膜层，在拟操作区皮下深筋膜注射生理盐水20ml加肾上腺素1滴。分离皮下通道，穿刺3—5mm Trocar，建立CO2气腹，维持压力mm Hg，置入2.7—5mm 12～30度腹腔镜。于此切口左、右两侧旁开5cm处各做5mm切口，穿刺5mm Trocar。于腹腔镜监视下用电钩分离皮下疏松组织。游离颈阔肌平面下甲状腺区域，显露双侧胸锁乳突肌及颈前带状肌，建立操作空问。电钩切开颈白线，向两侧推开带状肌，显露甲状腺及肿瘤，抓钳提起肿物下极，用超声刀沿肿瘤周围将部分正常腺体连同肿瘤一并切除.将标本置入指套内剪碎从左侧切口取出，检查术野无出血，冲洗后，间断缝合颈前带状肌，于甲状腺残窝放置引流管，从左侧切口引出并固定。除胸骨前径路外，也可采用乳晕径路、锁骨下径路等，因胸骨前径路皮下隧道分离面积小、操作灵活，更受青睐。

　　建立操作空间除注入CO2气体外，也可采用颈阔肌下悬吊法，即用克氏针弯成“U”形置入皮下，在“U”形针顶部及两脚分别用7号丝线缝扎悬吊在头部框架或拉钩上建立手术空间。

　　2麻醉方式

　　微型腔镜甲状腺切除术多用气管插管全身麻醉。其优点是麻醉完全，患者耐受性好，缺点是术中患者不能配合试音，费用较高，术后常发生痰多、声嘶、咽痛、嗜睡等并发症。张兴等采用高位硬膜外麻醉取得了很好的效果，其优点包括：

　　(1)使患者在清醒尤痛状态下接受手术，术中术者可随时了解患者的发音情况，避免术中误伤喉返神经;

　　(2)根据手术需要可延长麻醉时间;

　　(3)根据患者需求，保留导管至术后，以施行术后镇痛;

　　(4)麻醉过程中患者生理干扰较小;

　　(5)术后麻醉恢复快，并发症少，护理方便;

　　(6)降低麻醉费用;

　　(7)所需器械设备简单，无需担心全麻时的仪器故障。

　　缺点是：

　　(1)操作难度大，要求高;

　　(2)比全麻耗时，且有一定的失败率;

　　(3)有潜在的并发症风险，如神经损伤、硬膜外血肿甚至全脊髓麻痹等严重并发症。有学者采用颈丛麻醉+局部麻醉的方式，在传统开放性甲状腺手术所施行的颈丛神经阻滞麻醉基础上，加用0.5%~1%利多卡因于胸骨前拟操作区行皮下浸润麻醉。优点是操作简单，费用低廉，术中患者清醒，能配合发音，并发症少，术后护理方便。缺点是麻醉效果有时不完全，手术时间长时不能追加麻药剂量。

　　3适应证及禁忌证

　　微型腔镜甲状腺切除术的适应证包括：(1)甲状腺腺瘤;(2)甲状腺囊肿;(3)结节性甲状腺肿(单个或多个，直径小于5cm);(4)孤立性的毒性甲状腺结节;(5)低度恶性的甲状腺癌，包括早期甲状腺乳头状癌和滤泡型癌，术前检查和术中探查未发现明确的包膜外浸润，且无局部淋巴结转移者，可行腔镜下一侧腺叶切除或一侧腺叶+峡部+对侧大部切除术。禁忌证有：(1)巨大甲状腺肿;(2)有颈部手术史;(3)有转移或局部侵犯的恶性肿瘤;(4)Ⅲ度肿大的甲亢、甲状腺疾病术后复发及甲状腺炎;(5)难以纠正的严重凝血功能障碍。

　　4治疗进展及相关研究

　　微型腔镜甲状腺切除术与传统开放手术相比，避免了颈部留下疤痕。具有很好的美容效果;与普通腔镜甲状腺切除术相比.患者刨伤小。操作灵活，手术时间较短，术中出血少，术后无束胸感，皮下气肿、皮下积液等并发症少，切口愈合后几乎无疤痕，美容效果佳。可全程电钩操作，用高位连续硬膜外麻醉、颈丛麻醉+局麻等可明显降低手术费用。随着微型腔镜甲状腺切除术研究的深入及此技术的推广应用，庞辉等、覃军等、罗开开等也相继报道了微型腔镜甲状腺切除术，取得了良好疗效。作者对比研究了微型腔镜甲状腺切除术与传统开放性切除术，分析同期30例腔镜手术及33例传统开放手术患者的临床资料，指标包括手术时间、出血量、术后住院时间、术后并发症、住院费用、患者对切口的满意度等。结果表明，住院时间、术后并发症两组差异无统计学意义，而微型腔镜甲状腺切除术组术中出血更少，患者术后对切口满意度更高，心理创伤更小，但住院费用稍高。机体创伤方面，忻颖等¨纠测定了腔镜手术和传统甲状腺手术后患者白细胞介素-6、C-反应蛋白等指标，结果显示两组差异无统计学意义。

　　随着微型腔镜甲状腺切除术的进一步开展，与之相关的专业领域也开展了研究，林建军等经研究提出甲状腺结节彩色多普勒血流分型、甲状腺分段、喉返神经解剖指征等，为微型腔镜甲状腺切除术的开展提供了超声诊断的理论指导。李松远等¨5J针对微型腔镜甲状腺切除术后病理标本细小破碎的特点，进行了相关的病理诊断研究，结果表明，病理诊断准确率与传统开放甲状腺切除术基本一致。宁冬兰等、李凤珍等¨引、韦翠英等¨引、杨萍等引进行了相关的护理研究，取得了满意效果。

　　5并发症与对策

　　微型腔镜甲状腺切除术常见并发症有：(1)术中、术后大出血：腔镜甲状腺手术多用超声刀或电凝钩止血，较少用打结法，因此术中止血需确切有效;术中大出血多发生在处理甲状腺上动脉时。如发生不可控制的大出血应立即中转开放手术;术后严密观察颈部情况及引流量;(2)声音嘶哑：原因为术中喉返神经损伤或术中过度牵拉，组织水肿压迫引起，喉返神经损伤多为超声刀的热损伤，预防措施是分离甲状腺及甲状腺m管时，不让功能刀头靠近喉返神经的解剖位置，安全距离应大于5mm，如肿瘤靠近喉返神经无法避开时，则

　　需解剖喉返神经;喉返神经解剖在微型腹腔镜甲状腺手术中的应用是安全可行的;(3)皮肤红肿、瘀斑：系分离层面偏离正常导致出血，电凝钩反复烧灼所致，胸壁入路技术可有效避免此并发症的发生;(4)头晕、呕吐：原因包括麻醉未完全恢复、手术对咽喉的刺激、患者的个人体质、术中CO2充气对机体的影响等;研究表明，CO2气体压力大于10mm Hg时会影响颈静脉回流，微型腔镜甲状腺手术CO2压力维持4—6mm Hg是安全的;目前无CO2引起术后高碳酸血症的报道;(5)皮下气肿和纵隔气肿：腔镜甲状腺切除术所需手术空间是利用组织间潜在间隙制造的，不像胸、腹腔有自然空间，充入CO2时压力控制不当可造成广泛且严重的皮下气肿，甚至纵隔气肿，进而影响患者的呼吸、循环功能。微型腔镜甲状腺切除术气腹压力维持4—6ram Hg一般不会发生严重的并发症。轻度的皮下气肿多会逐渐吸收，无需特殊处理。如发生纵隔气肿，影响呼吸和循环时应坐位吸氧，必要时行胸骨上窝穿刺切开排气。此外，也有气管损伤、穿刺孔严重瘢痕增生等少见并发症的报道。

　　6展望

　　因微型腔镜甲状腺切除术术后几乎无疤痕，手术创伤小，操作灵活，及采用颈丛麻醉+局部麻醉后手术费用降低，越来越受到患者及外科医师的青睐，显示出很好的发展潜力。尽管也有一些不足，如因镜面小，视野较窄，透光度弱，手术器械纤弱，抓力有限，标本取出困难等，对术者的要求更高，但随着腹腔镜器械的发展完善，及外科医师技术水平的提高，微型腔镜甲状腺切除术将会得到更大的发展。

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