我国基本建设在科学的管理理论发展引进的同时，不同的建设模式也逐渐为大家认识。不同的使用功能和类型，不同的投资渠道，项目可选择不同的建设模式。设计施工总承包建设模式在国外民用建筑项目中已经普遍采用，被建设方(业主)和用户接受;在国内工业项目中“设计—采购—施工总承包”已经逐渐成为主要的建设模式，并积累了大量的实践经验。国家建设主管部门也全力推广在民用建筑中应用该模式。
我国医院建设中在采用设计施工总承包建设模式实施上，还处于初期阶段。设计施工总承包建设模式与传统建设模式相比有很多的优越性，可以有效的避免或减少传统模式下出现的投资控制、进度、质量等问题，但如何顺利的采用这种模式，发挥设计施工总承包的优势，还有待进一步探讨。
一、前期咨询的方法和成果对项目建设模式的影响
不论何种类型的建设项目，按我国基本建设程序，项目第一步工作是前期咨询工作。项目前期咨询工作包括：项目建议书的编制，可行性研究报告的编制，项目立项和投资估算，从而确定项目建设规模和投资控制目标。
在进一步的咨询活动中，咨询的方法、目的、成果将对项目建设模式有着方向性的影响。
(一)传统建设模式的咨询方式、目的、成果
项目可行性获得投资主体部门批准后，按传统建设模式将进入项目设计阶段，经过初步设计，确定项目的投资概算，经审查批准后，作为项目建设规模、建设标准和投资资金控制的目标。待初步设计批复后，再进行项目施工图设计，除完成施工图纸设计外，还要进行工程量清单编制和施工图预算编制，作为施工资金控制的目标。经过立项阶段、初步设计阶段、施工图设计阶段、造价咨询阶段后传统建设模式的项目实施前的咨询工作告一段落，工程进入招标、实施阶段。
按常规，初步设计的投资概算不应超过项目立项时的批准的投资估算，施工图预算不应超过批准的投资概算，而竣工结算不应超过施工图预算。
项目立项、可行性研究的目的是对项目是否成立、投资的社会、经济效益的分析研究，和项目建成后对环境、交通、安全、能源等多方面的综合分析评价，是必不可少的环节。初步设计与投资概算分析是对项目进行完整的系统设计、确定工程的质量标准，和对项目建设资金投入的确定，并作为项目实施最重要的控制性成果资料。施工图及施工造价咨询成果是为工程做法、资金使用控制提供标准依据。
由此可见，建设方经过长期的设计、造价的咨询，了解到了项目的整体面貌与最终的建设成果，达到了前期咨询的目的后，把工程交给施工企业来实施完成。也就是采用设计——招标——施工的传统建设模式。
(二)设计施工总承包建设模式下的前期咨询的方式、目的、成果
设计施工总承包建设模式，按照开始实施的阶段，可分为以下几种情况：
第一，在一定投资规模下的设计施工总承包，在这种情况下，投资是一定的，总承包商要在一定的投资下进行限额的项目方案、施工图设计，并完成工程实施。在一定投资额度下，如何利用有限资金，建造优质的工程项目，是体现总承包商设计、建造的技术水平的关键;这种项目在国内医院投资建设项目中非常少，不作为本文讨论的重点。
第二，完成项目立项后，总承包商完成从工程设计(包括深化方案设计、初步设计、施工图设计)开始到项目竣工移交的全部工作的总承包方式。
第三，建设方在完成项目立项后，进一步完成了项目的初步设计和投资概算，总承包商负责从详细施工图设计到项目竣工移交的全部工作的总承包方式，这种方式由于设计招标备案单位不统一，在医院整体工程总承包中也较少采用，但在某些工程局部如洁净手术部、智能化工程等子项工程的深化设计施工中出现。这里重点讨论第2种方式的工程总承包的前期咨询的内容、目的和成果。
工程项目立项、可行性研究是项目必经的阶段。设计施工总承包模式下与传统建设模式不同的是：项目完成立项阶段，确定总承包商后即进入项目的总承包实施阶段。建设方在没有进行初步设计或施工图设计的情况下，怎样能够确定、掌握、控制总承包商所实施的项目的质量、标准、造价呢，这就使得前期的咨询工作变得更加重要和关键了。
按目前传统做法，在项目前期咨询工作中，完成了项目建议书的编制，可行性研究报告的编制，经审查通过取得了项目立项和投资估算的确认。但这些咨询成果还不足以形成项目最终成果的完整体现，主要集中在咨询成果的深度不够，因而无法对项目实施形成有效的制约，建设方只能按传统建设模式，一步步进入设计阶段、施工阶段，从而失去了采用设计施工总承包建设模式的机会，不得不面对项目实施阶段复杂的项目管理工作。
因此应对项目前期咨询的内容和方式进行必要的改革，才能够得到可靠的、深度又能满足需要的咨询成果。
项目前期咨询工作中，要特别对项目方案设计的加以关注，项目方案设计包括给建筑、公用各专业制定的设计纲领性文件，是确定项目的规模、使用功能、投资的重要文件，应是建设方(业主)和工程咨询单位反复沟通的重点。项目前期咨询内容除项目立项所需的工作外，还应该确定项目建筑方案、质量执行标准、建筑安装装修材料标准、建筑产品成果描述、投资控制目标等重要内容，而其深度应能够使建设方了解项目的最终成果，最终投资额。
医院建设项目采用设计施工总承包建设模式，项目前期咨询成果文件应包括：
1.建筑方案：应提供建设项目的规模、交通流线组织、各层平面功能区划布置，并利用文字说明功能房间面积、使用人等要求;
2.结构方案：包括结构体系建议、设计原则，还应包括主要建材的使用标准、要求及施工验收标准;
3.公用专业：应对每个区域、房间的建成后的环境进行说明，包括房间温湿度要求、房间照度要求、用水要求、房间电源、信息点、气体终端等具体要求。
4.建筑内外装饰要求：不同区域的墙、顶、地面装饰材料的材质、标准包括品牌范围的要求。
上述这一文件是业主了解项目最终成果的文件，咨询成果中不能以设计常规做法为由省略这一重要环节。文件中还应对房间、区域计划安放的设备、设施进行描述，这样既可以对房间功能进行定位，也为功能设计提供准确资料，同时也为业主统计设备、设施的数量提供方便，但还应注明由谁负责采购的内容。
由此可见，前期咨询成果文件的编制是一项非常复杂、专业性很强的技术工作，确定后将其编入设计施工总承包招标文件中，作为标书的业主需求部分，从而形成其法律效力。
二、前期咨询方式、目的、成果对工程项目执行的影响
传统模式下咨询工作包括了全部的设计阶段，是一种通用的、非常完善的咨询体系，但由于传统模式下设计与施工分离，造成工程实施过程中一系列的问题，使工程管理复杂，管理投入加大，不利于工程建设发展。在某些建设项目，往往会不断地重复出现：“三超现象”，即：结算超预算，预算超概算，概算超估算。
究其原因不外乎有以下三点：一是对项目前期咨询工作，领导不力、重视不够，往往把项目“可行性”研究当作项目“可批性”研究处理，对项目规模、标准研究不深，更有甚者，某些项目建设方为了便于审查通过，忽略前期咨询工作的重要性、严肃性，给项目设置“埋伏”，人为造成后期项目的变更，使投资难以有效控制，给国家带来损失。这是一而再，再而三发生“三超现象”的根源。
二是 传统“设计、施工分离”的建设模式，建设方(业主)在委托项目设计时，对设计单位是否忠实执行项目前期咨询成果，往往控制不住或控制力度不强，话语权较弱小，建设方(业主)都会很自觉地认为“自己不懂”，这给项目往下运行可能会出现的“三超现象”留出了“通道”。
三是传统的建设模式，建设方(业主)对设计、施工分别进行招投标，分别选择互不相干的两个单位来完成各自的设计、施工任务。设计方、施工方，谋求的是项目不同的阶段利益和目的，不能对项目形成统一整体的控制。投资超了，设计方、施工方谁也不会承担责任。因而形成在项目施工阶段，会出现项目投资无人把控的 “怪现象”，这正好为“三超现象”提供了诞生的“土壤”。
医院建设项目采用设计施工总承包建设模式，参建各方的关系得以简化，总承包商将对项目的总造价、质量、安全、进度全面负责，从根本上避免了或大大降低并减少了传统建设模式出现的弊端。
医院建设项目采用设计施工总承包建设模式，在项目没有进行初步设计、施工图设计的情况下，如何使建设方和总承包商了解和确定项目的最终结果(规模、功能、标准)呢，唯一的方法是认认真真地进行项目前期大量的咨询工作，重视和充分利用项目前期咨询成果，建设方(业主)用项目前期咨询成果与设计施工总承包商签订 “设计、施工总承包合同”
传统模式下咨询工作的目的阶段性的、责任是分散的、项目管理难度大，目前国内项目在施工图设计完成后采用工程量清单计价招标后，工程承包合同是单价合同;设计施工总承包模式要求的前期咨询工作目的明确，内容丰富，责任清晰，管理层次分明，最终和总承包商形成的是总价合同，对工程实施是十分有利的。
我国工程咨询单位一般是以设计公司为背景或本身就是设计公司为主体的单位。设计公司更重视设计业务的发展，而对总承包项目的咨询成果缺乏研究。业主(建设方)在前期咨询过程中，对以项目最终成果为目的的总承包咨询工作缺乏投入，甚至根本没有资金投入计划，也难以引起工程咨询公司的重视。随着设计施工总承包建设模式的发展，总承包前期咨询业务将得到广泛的认识，以总承包咨询为主要业务发展的咨询单位越来越成熟，将成为专业工程咨询业务的新的增长点。
三、制约设计施工总承包发展的因素探讨
目前国内在医院建设项目中实施设计施工总承包，困难不少，实施项目设计施工总承包建设模式除上面叙述的作为建设方(业主)缺乏注重项目前期咨询的概念和成果的问题外，还有很多问题制约着设计施工总承包建设模式的发展。
第一，具备专业工程咨询能力并且具备设计能力的单位一般是成熟的专业设计公司，而专业设计公司作为设计施工总承包的主体牵头单位一旦参与了项目前期的咨询活动，将失去参加工程总承包的资格，这对设计施工总承包建设模式的发展是很大的制约。因此建议在设计施工总承包建设模式的初期阶段，应以更加开放的原则，促进这一模式的发展，待将来国内的咨询业务、设计施工总承包市场成熟以后，一定会重新进行社会分工。
第二，为适应国内建筑市场不断深化发展的需要，建设行政管理体制应进行相应的改革，建议建设行政主管部门采取联合办公等措施，共同促进设计施工总承包建设模式的发展，使设计施工总承包的优势得以充分发挥。
第三，工程建设管理制度应进行相应的改革，国内目前严格执行的初步设计审查制度、施工图审查制度等是基于传统建设模式下的管理体系，在这种管理系统下，初步设计未经审查将不能开展施工图设计，一经查出设计公司将面临重罚;未经施工图审查，无法取得工程建设施工许可证，无法进行工程实施。这必将大大降低设计施工总承包的效率。还有，工程实施过程中，初步设计的评审、现行的施工图委托第三方审查、设计施工总承包招标文件(技术部分)的评审和工程造价的审核，这些工作如何进行?何时进行?由谁主持进行?等问题都有待于在不断的实践中，加以研究解决。
四、结束语
设计施工总承包建设模式在民用建筑中，特别是在医院建设项目中的应用尚处于市场培育期，在经过对项目前期咨询成果的深入认识，通过建设主管部门的支持与推动，经过工程的实践，逐渐完善各阶段的规范管理，必将为医院建设发挥巨大的作用。
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