一、设计施工总承包建设模式的认识
(一)我国的基本建设程序
我国基本建设程序一般分为项目建议阶段、项目方案和可行性研究阶段、项目设计(初步设计、施工图设计)阶段、工程施工安装及竣工验收阶段等。
针对基本建设程序，建设方在不同的阶段，通过招投标方式委托有相应资质的咨询、设计、施工安装单位，完成各自相应承担的基本建设任务。这种建设模式又称为传统建设模式。
(二)传统建设模式特点
1.传统建设模式的优点
① 在国内，传统模式是一种基本的建设模式，易于被参建各方接受。由于这种模式长期地、广泛地在各地采用，因而管理方法较成熟，各方对有关程序都很熟悉;在这种模式下，业主可自由选择咨询、设计单位，可控制设计要求;可自由选择监理单位监理工程;可采用各方熟悉的标准合同文本，有利于业主的合同管理。② 我国大部分地区的建设行政审批部门的设置，是与传统建设模式相契合的，项目建设过程控制节点与建设主管部门的审查、批复节点在时间、程序上是协调一致的。③ 在传统建设模式下，建设方(业主)可灵活地控制资金投入，可随着工程建设的深入，在建设过程中对建设标准、功能进行调整。以医院建设项目为例，公立医院建设资金均属国有，除符合城市规划及相关部门要求外，建设方(业主)可自由选择设计咨询单位，随着设计的进展可不断变更设计要求，调整建设标准。
2.传统建设模式的缺点
① 传统建设模式是项目的设计过程与施工过程的分离，前后过程不能搭接、不能有序进行，因而项目建设周期比较长，投资效率降低。② 由于设计方、施工承包方之间没有合同关系，各自只对建设方(业主)负责，各自只顾完成合同委托的任务。但在项目建设过程中，两者在项目中的关系又必须密切配合，建设方(业主)在这个过程中协调工作量大、关系复杂，各方人力、物力投入都比较大。③ 传统建设模式建设方(业主)必须投入较大的管理力量，上下左右协调各方关系，且往往都是第一次当“业主”，管理效率低，而所需投入的管理费用高。④ 在工程项目实施过程中，传统模式给设计变更、调整提供了方便，但不断变更、调整的结果使工程总造价不易控制、工程工期不易保证。⑤ 工程质量责任划分困难，出现质量事故时设计和施工双方容易出现互相推诿的现象。这些在工程建设中经常出现，困扰着工程参建各方。
工程项目通用建设模式基本关系简图
(三)设计施工总承包建设模式特点
1.设计施工总承包建设模式的特点
① 设计施工总承包模式是一种简约的工程项目建设模式，即由承包商为业主提供包括项目设计、施工安装直到竣工移交给业主的全过程服务。采用此模式，在工程项目确定之后，业主只需选定负责项目的设计→施工的实体→总承包商，该总承包商对设计→施工及项目完工后试运行全部负责。② 采用设计施工总承包模式，业主在完成项目前期的策划、立项工作后，可以把建设项目的设计施工委托给一家具有设计施工总承包资质能力的承包商完成该项目，从而在工程实施过程中摆脱了繁重的管理协调工作。③ 设计单位与施工单位从无合同关系的双方转化成一个以完成工程项目建设为统一目的的共同体——总承包商，设计与施工的有机结合，将大大提高工程建设的效率。④ 设计施工总承包合同一般采用总价包干合同，在确定项目规模、功能、标准后，业主可得到项目可控的成本保证。⑤设计施工总承包应以设计为龙头，可充分发挥设计在工程建设的主导作用，使总承包具有更大的优势，因为设计贯穿了工程建设的全过程，是工程建设的灵魂。突出设计在工程总承包中的龙头地位，对于工程建设的技术水平、质量控制、工程进度及投资控制具有十分重要的作用，是工程设计施工总承包的重要特点，体现了工程总承包的发展方向。
设计施工总承包建设模式基本关系简图
2.设计施工总承包建设模式的优势
①管理简洁，任务明确。业主可减少大量的工程实施管理工作，主要精力可集中在建设标准制定、质量的检验、核查方面。②缩短周期，控制到位。由于设计施工由一家完成，减少了大量的中间环节，设计与施工有机结合，工程建设周期得以缩短。③投资控制，精确可靠。虽然设计费用在工程中所占的比例仅为2%左右，但设计质量对工程造价的影响在80%以上，精细、优化设计有利于工程造价的控制。④一体化管理，质量得到提高。采用设计施工总承包模式可由总包单位灵活掌握设计周期，设计与设备生产厂家技术深入沟通，设计深度、准确程度得以加强，工程质量得以保证。能够充分发挥设计在工程中的龙头作用。⑤责任明确，效率提高。采用设计施工总承包模式，设计与施工自然的结合，避免出现责任不清晰，互相推诿的问题。工程公司负责工程实施过程，将设计、施工、专业分包统一管理协调，减少了管理环节，提高工作效率。
3.设计施工总承包建设模式应注意的问题
采用设计施工总承包模式，业主对设计单位(包括人员)的选择和控制力降低，总承包商应：在初步设计过程中充分了解业主的建设意图，项目环境背景，及时通报设计进展情况，取得业主的理解和认可;在施工图设计过程中总承包商应严格按照项目初步设计中确定的标准设计，保证设计质量和图纸深度要求，使施工图审查顺利通过。
二、采用设计施工总承包建设模式的必要性、可行性
(一)医院建设项目的特点
医院建筑是一项复杂的系统工程，不同于一般的民用工程，也不同于公用工程，它不是工业建筑工程，因为它有特殊的医疗工艺要求。医院建筑既需要具有建筑艺术性要求，同时其内部又必须有符合医疗工艺和院感控制的要求，其中人流(医护人员、患者)、物流(清洁物品、污染物品)的流线设计固然重要，而医院中各科室、医技部门的功能不同，对平面医疗流程、建筑环境的要求也不同，具有很强的专业性。医院建筑配套工程需完善，其中供热、供气、水处理等与普通公用建筑相比有专业性强、标准要求高的特点。
行政配置完善的大型医院，基建及后勤管理部门通过长期的基建管理积累了一定的工程管理经验，但一般医院后勤部门面对大型工程项目缺乏现代工程管理的经验。因此，医院基建管理人员在工程建设中的作用是：作为使用方与工程设计建造方的协调人，充分反映医院使用方的技术要求，使设计方了解使用方的要求，并监督、检查设计和施工的进展，最终为医院建成一个系统完整、功能完善、符合医院标准要求的建筑。
(二)采用设计施工总承包建设模式的必要性
我国的医院建设大规模展开经历了约30年的时间，从早期的医院改扩建到新建医院，医院的规模不断扩大，随着医疗技术水平的提高和发展，对医疗建筑的要求也越来越高，越来越专业。近年来，国家医保政策的改善，医保覆盖人群的增加，需要进行大量的医院工程建设，以保证医疗服务的水平。因此，医院建设对全过程服务的工程作业团队的需求非常迫切。
医院建筑的专业性、复杂性非常适合采用设计施工总承包的建设模式。在设计施工总承包的建设模式下，可充分发挥以设计为龙头的总承包商的技术和专业优势，在项目前期充分与业主沟通，统筹安排设计与工程计划，完成整体项目的组织、实施。在建设过程中，业主方发挥其中间纽带协调作用和监督职能，总承包方发挥其技术和工程管理的能力，共同完成项目建设，可大幅提高工程建设的效率。
(三)设计施工总承包模式在医院建设项目中的可行性
长久以来，建设方为能够高效地完成医院建设进行了深入的探索，包括聘用项目管理公司实行总承包项目管理(PM)、工程项目管理承包(PMC)、项目代建等方式，也取得了一定的效果。采用PM或PMC做法，完成了由建设方自行管理到项目管理公司专业化管理的转变，而项目代建完全取代了业主(使用方)的管理责任。这两种建设管理模式并没有彻底解决传统建设模式中容易出现的设计与施工脱节、工期较长、管理协调工作量大、责任划分不清、索赔扯皮现象较多的问题，但表明了医院建设方追求科学化管理的愿望。
可以说，采用设计施工总承包建设模式是解决设计与施工之间问题的新方案。
第一，专业化的医疗设计团队日益成熟，对医院建筑中特殊要求非常清晰、了解;第二，专业的项目管理团队对医院项目建设规律有深刻的认识，有丰富的项目管理经验;第三，医院建设实施队伍在长期的医疗建筑实施过程中积累了大量的经验。因此采用设计施工总承包建设模式使设计、管理、施工一体化，成为一个统一的责任体，从根本上解决了工程中易出现的问题。因此采用设计施工总承包是完全可行的。
三、采用设计施工总承包建设模式对参建各方的要求及其职责
(一)建设方(业主)
在设计施工总承包建设模式下，业主应按国家规定完成建设项目的相关手续，满足项目建设的合法性要求。
业主方在项目前期主要的工作是确定工程规模、建设标准和建筑功能，这项工作必须是以业主为主导，项目建设咨询单位为辅，在工程实施前确定完成。
由于设计施工总承包是总价合同，如果建筑的规模、标准、功能发生变化，必将带来工程造价的变化，也会影响工程进度和总工期。业主在项目前期大量的系统工作，将为工程的顺利进行提供保障。
业主在工程实施过程中，主要完成的工作是核查工程进展情况、检查工程是否满足合同约定，检查验收工程实体。
(二)项目管理公司
采用设计施工总承包建设模式，医院仍可根据自身建设管理能力，确定是否聘请项目管理公司。项目管理公司是建设方聘请的代业主对工程项目进行统筹管理，采用设计施工总承包建设模式后，由于工程合同为总价合同，项目实施的责任主体为统一的工程总承包商，因此项目管理公司的工作内容与传统模式下的管理内容发生了改变，主要是代业主完成项目过程中的协调和对工程实施过程的监督任务，并完成工程记录和与业主有关的资料整理工作。
(三)建设监理
建设监理作为国家要求的工程建设监督管理单位，应在业主的领导下，根据国家工程建设监理的相关规定，对项目建设进行全过程的监理。与传统建设模式相比，其工程过程中的协调工作量有所减少，更有利于监理人员对整体工程的质量、进度、造价的控制工作。其交付的工程成果与传统建设模式没有区别。
(四)设计施工总承包商
作为设计施工总承包商，是项目中至关重要的角色，总承包商应具备完成工程项目的技术、管理、实施、控制的所有能力。
1.总承包商应具有良好的信誉。由于总承包商在项目工作中包括设计、采购、施工的全过程，在传统建设模式中的设计与施工是不同的责任主体，设计、施工有互相检查、验证的作用，而设计施工总承包中的设计、施工为一个责任主体，因此必须具有良好的信誉，取得建设方的信任，如果缺乏长期良好的企业信誉，将失去成为设计施工总承包商的基础。
2.总承包商应具有医院建设项目要求的专业知识和经验。工程总承包商要完成从项目设计到工程实施的全过程工作，必须对项目中每一个环节的技术要求、技术标准有充分的了解，才能高效率的完成符合建设方要求的合格工程。
3.总承包商在工程各阶段应充分与医院业主沟通，随时掌握新的医疗工艺，并提出建筑解决方案，保证医疗建筑的科学性、先进性。
4.设计施工总承包商应具有一定资金周转能力。虽然设计施工总承包不同于BT建设模式，需要具有强大融资的能力，但仍应具有顺利完成项目的资金周转的能力。
四、结束语
设计施工总承包在医院工程项目中的推广应用必将是一个长期的过程，需要参建各方共同努力，认识到这一模式确实能够为各方创造出社会和经济效益，在实践中积累经验，不断总结，完善这一模式的实施程序，提高医院建设的效率。
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