1月8日，2015年全国卫生与计划生育工作会在京召开，国家卫生计生委主任李斌作了工作报告，总结2014年主要工作，部署2015年重点任务。2015年是全面完成“十二五”规划的收官之年，也是全面深化改革的关键之年，去年提出的全面深化医改工作将在2015年进行重点突破，如公立医院改革、医疗服务定价改革等。而2014年提出的分级诊疗工作，更是在今年的全国卫生计生工作会上得到了与会行政官员的热议。

李斌主任在2015年重点工作中提出，要大力推进分级诊疗工作。“推动各级医疗机构落实功能定位，优化医疗资源布局。通过制定差别化的医保报销政策，发挥医保对就医行为的引导作用。”对于如何推进，本次会议也给出了突破口。根据国务院安排，国家卫生计生委拟尝试“以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，探索按病种打包、上下联动的办法，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。”

这一方法，得到了多位参会的省（市）卫生行政官员的认可。但是分级诊疗政策的推行在现实中面临诸多问题，这些问题都是各省（市、自治区）卫生行政主管者所面临的问题与困惑，甚至感觉“底气不足”。是哪些“痛点”导致卫生主管部门底气不足？医策为您独家解读。

 

第一，顶层设计缺乏

2014年5月，国务院办公厅下发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（下称《任务》），分级诊疗被作为一项重点工作被列入其中。《任务》第五项提出要“制订分级诊疗办法”，具体由国家卫生计生委、人力资源社会保障部、发展改革委、中医药局等机构，于2014年12月底前完成。不过，在2015年1月8日李斌主任所做的2014年工作总结中，并未对该项工作予以回应。由此而言，关于分级诊疗的“国家顶层设计”，目前仍未出台。

“分级诊疗好多省份都在喊，但是怎么做我们没有方向，期待在国家层面有指导性意见出台。”这是西部某省卫生计生委主任的呼吁。据医策了解，目前这一方案正在制定，在卫计委反复强调要出台该项方案的背景下，医策君相信距离出台的日子应不会太久。

 

第二，改革政策不配套

正如华北某省卫生部门针对部分慢性病种进行限制，进而引导分级诊疗的做法，却无奈受到医保分割管理的影响而难以大面积推广。该省省会对200个病种实行限制诊疗机构，但现在只能在卫生部门管辖的新农合 “盘子”中做文章，使得政策推广的力度不明显。因此，其对国家出台指导意见，以及相关部委出台配套方案的诉求极为迫切。

在与会的卫生计生委主任看来，除了医保分割管理之外，政策不配套还体现在政策缺乏刚性、医保通过价格引导手段的单一和医疗服务价格调整的落后上。除此之外，政策的衔接性不好也让一些卫生行政官员“摸不着头脑”。“我们本想用‘医保差别支付’、‘价格阶梯管理’这两个杠杆来引导分级诊疗，可是国家发改委等部委去年又提出要放开医疗服务价格（目前放开的为非公医疗机构医疗服务价格，医策注）与药品价格，知道会改，没想到来这么快。这样的改革节奏我们还不适应。”东部某省卫生计生委主任坦言道。

 

第三，医疗资源配置失衡

众所周知，由于我国医疗机构行政化管理制度，医院被按照等级制进行了划分。在此制度下，所有与医疗相关的资源，包括人员编制、经费投入、卫生政策等都进行了不平等的分配，导致目前中国大医院门庭若市，大医院“虹吸效应”异常强大，时刻处于“战时状态”。而很多基层或者二级医疗机构却面临“吃不饱”的生存难题，因此，近两年很多二级医疗机构走上了“改制”的路子。

显然，当下的这种局面不是一朝一夕所形成，其有着多方面的形成背景，医保、医药在内的部分政策在某些特殊情况下不仅没有缓解这一困境，反而导致基层医疗机构医疗服务能力进一步弱化，加剧了分级诊疗实现的难度。“患者若是下得来，而基层医疗机构能否接得住？”，这一问题成为分级诊疗制度面临的一大尴尬。

“分级诊疗不推动，城市公立医院改革很难。”国家卫生计生委副主任王国强表达了他的担忧。显然，对于公立医院改革而言，分级诊疗的推动工作被寄予厚望。显然，国家层面在对当下的医疗资源配置方式进行扭转，叫停大型公立医院无序扩张。

 

第四，公众就医习惯难改变

“看故宫，登长城，上协和”，甚至成为很多人的梦想。这一梦想对中国的医疗改革而言是一道难解之题。在医疗机构服务能力“两极分化”的情况下，国人显然也已经养成了“看病就去大医院”的就医习惯，无序就医成为一种常态。事实上，本身这一习惯的形成无可指责，在当下的医疗收费制度、医保报销制度、医疗机构服务能力等现状下，这一选择是最为利己的选择。

有卫生计生委主任反映，其所在省份推广的“限制部分病种选择就医机构”的政策被社会批评，认为这极大的影响了患者的就医自由，导致部分县市因维稳考虑而暂不执行该政策。

显然，如何将分级诊疗政策做出“刚性”，也是卫生行政官员的集体诉求，他们提出，可以通过立法、行政强制手段，职称晋升与医学教育等手段入手让资金、人才等资源下沉，以强化政策引导、利用经济手段诱导、加强基层医疗机构的力量等途径，引导群众就医习惯的改变。


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