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马云曾说，“我希望中国人药买的少一点，中国人能更健康一点”，这也是全体中国人民的愿望。

作者从医保支付的角度分析建言我国健保制度，提出基本医保的独家垄断和管办不分给医改带来了负面影响，亟需改变医保管办不分和基本医保独家垄断局面，让“钱跟人走”，落实“四保合一”，变医生单位所有为社会所有，让医生成为真正的“自由执业”者，同时，建立“谁采购由谁买单并由谁使用”的药品采购机制。

我们所需要的不仅仅是病有所医

中国首富马云在2013年举办的中国企业家《探讨企业家精神与中国未来》论坛上预言：“十年以后中国三大癌症将会困扰着每一个家庭”（三大癌症指肝癌、肺癌、胃癌）。马云作出这种预言是否准确，笔者无从评价，但癌症过去是一个稀有的名词，而如今却变成了一种常态，许多人（不仅有穷人也有富人）不得不把一辈子辛辛苦苦挣来的钱用在付医药费上，最终人财两空。

这是一个不争的事实。这种悲剧不仅是中国企业家所担心的，更是中国官员和专家学者所担心的，同样是全国人民所担心的。

困扰我们每个家庭的除了癌症以外，还有许多慢性疾病。

导致这些癌症和慢性疾病发生的原因不仅仅是不健康的生活环境，还有不健康的生活方式。如果生活环境得不到合理改善，生活方式得不到及时、正确指导，早期疾病得不到及时、有效干预，让癌症和慢性病日趋猖獗，治疗这些疾病的技术难度和巨额费用，即便是国人都有医保，但也无法做到人人病有所医，更无法保障身体健康和生命安全。如果国人没有健康的体魄，而且国家把大量的钱都花在付医药费上，中国哪有足够的人力、财力去实现“中国梦”？

“我希望中国人药买的少一点，中国人能更健康一点”，这不只是马云的愿望，也是全体中国人民的愿望。同时，由于我国多年来独生子女政策的影响，加之人均寿命延长，全国人口老年龄化时代即将来临，一对年轻夫妇最多将有8位老人（包括双方4位父母和4位祖父母）生病需要照料，甚至需要长期康复护理，这是许许多多普通家庭将要面临，而在经济和精力上都难以承受的严峻现实。如果中国不通过建立包括老年人社区健康养老服务在内的健保制度来分散风险和化解危机，而仅仅是大家看病吃药有报销，将会有许许多多家庭仍无幸福指数可言。

有没有比全民医保更科学的付费方式？

中国虽然是世界第二大经济体，但人均财力并不多，必须提高全民医保的投资效率。然而，一直以来，我国的全民医保（含新农合）虽然政府和企业及个人的筹资金额在逐渐加大，可是由于医保付费方式不科学，导致过度医疗、推诿病人及造假骗保现象久禁不止，因而医保水平和质量一直不如人意。

应当说，选择科学的付费方式，全民健保比全民医保更加重要，因为：一方面，健保比医保的服务内容更加丰富，对政府、企业和个人的投资压力更大，更需要提高投资效率；另一方面，健保与医保一样，都有因“供需信息不对称”和“第三方付费”的共同特性，进而导致过度服务和合谋骗保的共同风险。选择何种付费方式？早在2009年的中共中央和国务院联合颁发的国家新医改方案(中发〔2009〕6号文件)要求“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。而经国家有关部门多年探索的结果是，总额预付因推诿病人广受诟病，按病种付费也因操作复杂和成本太高而推广受限。在中共反复要求探索的三种付费方式中，国家有关部门唯一没有组织探索的，现在仅有按人头付费了。而笔者认为，恰恰是这种未被重视的付费方式在这三种付费方式中是最理想的。“实践是检验真理的唯一标准”，按人头付费行还是不行，同样需要像其它两种付费方式一样，不防试一试。不过必须强调的是，按人头付费需要科学（而不是简单）的应有它，还需要有配套措施。不可否认，任何付费方式都有利有弊，按人头付费也是如此，但关键要看与其它付费方式相比，是利多还是弊多。

基本医保的独家垄断和管办不分带来的负面影响

基本医保是基本健保的重要组成部分，如果基本医保经办继续由政府主管部门直接领导的医保经办机构（以下统称政府经办机构）独家垄断，继续既当“裁判员”又当“运动员”，给未来健保所带来的负面影响可想而知：

一是必然导致我国健保的低效率。

二是可能产生健保腐败现象。

三是可能导致健保市场秩序失常。

尽管目前改变我国的医保管办不分和基本医保独家垄断局面所面临的困难不小，但改变这种现状已是大势所趋。因为：首先，从中央的十八大到三中全会，一直强调转变政府职能，实行管办分离已是势在必行。其次，自国家新医改方案要求的“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，到这次健保“国五条”进一步明确的“加大政府购买服务力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医保经办服务”，一次比一次更加强调“引入竞争机制”，竞争“各类医保经办服务”（“各类”自然不仅包括大病保险，同样包括基本医保）。再次，全国已有多家商业保险机构在不同程度上介入了基本医保经办，如中国人保健康、中国人寿、太保寿险等公司分别创立了湛江、太仓、平谷、江阴、新乡、番禺、晋江等医保（含新农合）的经办模式，有些已打破了基本医保独家垄断，并实行了政府管办分离。尤其是中国首家专业健康保险机构——中国人保健康公司现已将自己创立的模式推广到全国24个省、自治区、直辖市的130个地市。尽管这三家公司各自经办模式的作法各不相同，各有弊端，但都取得明显成效。尽管他们的作法还有等待改进，但至少比由政府独家垄断的效果要好。

以下为我们所亟待改变的现状：

（一）改变医保管办不分和基本医保独家垄断局面

如果落实中央十八届三中全会精神，转变政府职能，实行医保管办分离，那么政府经办机构将面临的只有两种选择：要么当“裁判员”，要么当“运动员”。

如果当“裁判员”，那么所有政府经办机构的人员和编制应并入行政系列，与中国保监会人员一道，专司健保监管职能；如果当“运动员”，只能像所有国有银行和保险公司一样，成为独立于地方政府的全国性国有企业，或像德国一样，成为承办健保业务的非营利组织，与所有的保险机构平等竞争健保经办业务。

这样，今后凡具有经办健保资格的保险机构，既可竞争经办包括基本医保在内的基本健保，也可同时经办包括大病保险（实际上现在的大多数大病医保也属基本医保范畴）在内的非基本健保。这样，基本健保和非基本健保可由同一家保险机构竞争经办。因是由同一家保险机构经办，就不会出现因基本医保管理不善而殃及非基本医保，给非基本医保带来风险的问题；加之打破独家垄断，实行管办分离，就能防止因此而导致前面所说的种种负面影响。为了体现基本健保的公益性，应像国外的非营利保险机构一样，政府必须严格控制健保利润，防止暴利（非基本健保可适当放宽利润率），并加强健保服务质量的严格监管。

（二）应让“钱跟人走”

由于健保同医保一样，都有因“供需信息不对称”和“第三方付费”的共同特性进而导致过度服务和合谋骗保的共同风险，所以必须通过采用“钱跟人走”的健保按人头付费方式，以此建立“让点菜者自己埋单”的健保运行机制。具体操作方法是：

1、参保人（包括城镇职工和城乡居民）自愿选择与哪家健保经办机构签约，参保人的财政或企业保费补贴（包括基本医保在内的基本健保费用补贴，条件许可的还可有补充健保补贴）连同个人缴纳的保费（包括基本健保和非基本健保的个人缴费），均由当地政府健保基金管理机构定期按人头拨付给哪家健保经办机构。

2、由该健保经办机构举办的多功能医联体承担参保人签约期限内应有的健保责任和义务（重大突发公共卫生事件仍由政府举办的专门机构承担）。不管实际发生的健保费用是多少，费用超支不补，节余也归该健保经办机构。

3、财政或企业的保费补贴应根据当时政府或企业的经济能力，并按不同人群（如老年人、成年人、儿童等）健保的实际支出平均成本，并借鉴目前医保的相关作法，制定不同人群的不同保费补贴标准。

4、所有参保人，如果对所签约的健保经办机构的服务质量不满意，可在签约期满后有另选其它健保经办机构签约的自由。只要参保人能按规定交纳个人保费，保险机构不得以任何理由拒签。

5、由政府对健保经办机构的服务质量依法、依规进行严格监管。上述作法实际上就是“四一三”健康保险管理模式。

采用“钱跟人走”的健保按人头付费方式的最大优点是，将选择健保经办机构的权利从各地政府官员手中转交给13亿参保人。我国目前的普遍作法是：基本医保是由政府指定其下属单位独家垄断经办，独家垄断的弊端不言而喻；非基本医保是由政府通过正式或非正式的竞标方式选择当地某家商业保险机构独家经办。中标后，如不出现特殊情况，该保险机构能在较长时间独家经办下去。这种作法的缺陷也显而易见：一是主持竞标的政府官员是否能真正代表广大参保人的利益？竞标方法是否科学合理？竞标过程能否做到真正公平、公正、公开？这都直接影响竞标结果的好坏。二是即使通过竞标选择的是一家较理想的保险机构，但中标后因缺少竞争机制，只要保险机构与政府官员保持良好关系，即使服务质量不如人意，只要不出重大责任事故，依然会长期经办下去，那么参保人的服务质量难以保证。如果这种状况不改变，今后的全民健保水平和质量也会让人担忧。如果采用“钱跟人走”的健保按人头付费方式，好处是：第一，有利于让参保人自己“用脚投票”，选择自己喜欢的健保经办机构，促使保险机构必须提高健保服务水平和质量；第二，有利于外出打工和异地退休人员在现所在的工作和生活的城市享受健保待遇，因为政府的健保补贴标准是固定的，根据“钱随人走”的原则，参保人可以在任何地方与任何保险机构签约；第三，因是参保人自己“用脚投票”，自然会减轻政府的健保经办招标工作负担，并防止可能因招标而导致的政府官员腐败；第四，能更好、更快的落实中央三中全会关于减少行政干预，充分发挥市场配置资源作用的精神。

（三）四保合一

健保比医保涉及的业务范围更广，不仅涉城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，还要涉及疾病预防和商业保险等业务；因而健保所涉及的政府管理部门也就更多，不仅有各级人社和卫生部门，还有保险监管部门。看来健保需要整合的资源不仅仅是“三保合一”，至少还有包括预防保健在内的公共卫生服务，应当说至少是“四保合一”。那么，如何合理整合包括治病、防病和健康服务在内的保险资源；如何科学分配各政府部门的职能，防止因职能重叠、职责不明确、分工不科学所带来的政府部门越位、缺位及互相扯皮、推诿现象，建立健全科学、高效的全国健保监管体制，这对搞好全民健保至关重要，对此只能由中央做好顶层设计。

众所周知，中国医改的最大难题是体制障碍，中国医保“三保合一”的必要性不言而喻，可是由于政府部门的利益之争而使“三保合一”遥遥无期。中国健保需要合的就更多了，将会难上难。鉴于这种情况，笔者建议中国的全民健保可采用当年毛泽东的“农村包围城市”战略思路，先在农村利用县级公立医院综合改革的契机，选择若干县进行建立非垄断的，并具有防病与治病等健保服务功能的县域医联体试点。

之所以先选择农村试点，是因为农村的体制障碍更小。因为健保包括防病与治病服务，在城市的治病（即城镇职工和居民的医保）和防病（即预防保健等）分别由各级政府人社和卫计部门主管，因管办不分，常因部门利益之争而互相扯皮的事情很多，统一意见很难。而在农村的治病（即新农合）和防病（即预防保健等）基本上是由县级卫生部门一家主管，因而扯皮的事情自然很少；加之中国保监部门是完全管办分离，很少有部门利益，尊重市场规律，对商业保险机构的直接干预也很少，因而，只要有上级卫计部门出面，争取当地县委、县政府的重视和支持，试点工作就能顺利进行。

当然，在农村试点也要按中央三中全会精神，实行管办分离，否则试点也难成功。如果在农村试点成功，可逐步扩大到城市，最后在全国铺开。健保试点方案中自然也有如何建立健保监管体制的内容。所以，健保试点的过程，实际上也是探索建立科学、高效全国健保监管体制的过程。

（四）变医生单位所有为社会所有，让医生成为真正的“自由执业”者。

医务人员必将是全民健保的主力军，然而，长期以来，中国的医生基本上是在一家公立医疗机构执业直至退休，有的甚至退休后还继续返聘，也就是终身“一点执业”。现在提出“多点执业”，但这种执业方式大多数医生依然是以一家有较高知名度的公立大医院为依托的“多点执业”。由于公立医院有许多民营医院所没有的优越条件，因而绝大多数医生一般也不会轻易跳槽。虽然这种“多点执业”比“一点执业”要好，但也有许多弊端：一是由于是以公立大医院为依托，那么医生的人事关系必然在该医院，该医院就是管理该医生的责任主体，一旦医生在外执业出了医疗事故，该医院自然也脱不了干系，“李代桃僵”的傻事一般是没有人愿意干的。二是由于“多点执业”，医生常常“身在曹营心在汉”，在外“走穴”必然辛苦，回到单位工作免不了有时会没精打采，单位领导对此必然不会乐意。三是由于前面两个原因，依托单位为了维护自身利益，必然会出台一些成文或不成文的规定，以此来约束医生外出执业行为，所以即便有的地方政府出台了医生“多点执业”政策，但实施依然困难重重。如果这种现状不改变，也就无法真正释放中国数百万医务人员的活力，那么今后由保险机构和其它社会组织投资建立的多功能医联体及其它健康服务组织，都无法招聘到应有的医学人才。

之所以现在医生不能自由流动，其中的主要原因是政府进行“编制管理”。之所以进行“编制管理”是因为政府对公立医疗机构有投资，尤其是新医改政策明确要求，公立医院的基本建设和医疗设备均由政府投资，特别是基层公立医疗机构除此之外还有人员工资也由政府投资，所以，如果增加人员规模就必然会增加政府投资规模。也许这就是政府部门要进行“编制管理”的理由（尽管许多公立医院实际得到的财政投资极少，有些公立医院甚至向政府倒贴）。如果将医改投资变“供需兼投”为“集中投需方”（既帮助全民购买健康保险），所有（包括公立与非公立）医疗机构都只能用质优价廉的健保服务，吸收健保基金生存和发展，那么政府就没有理由对公立医疗机构机构进行“编制管理”。如果再加上医保定点、科学立项、职称评定等，公立与非公立医疗机构一视同仁，所有医疗机构都为医务人员购买社会保险和医疗责任险，那么公立医疗机构的“编制“，就会像现在的农民看待城镇户口一样，变得一文不值，“编制管理”也会变得毫无实际意义。没有“编制管理”，人员调动无需政府部门审批，医务人员就会很快根据市场需要流动起来，并通过市场调剂，实行人才资源供需平衡。

（五）建立“谁采购由谁买单并由谁使用”的药品采购机制

多年来，我国的大多数药品是由省级政府指定相关单位，通过强制集中招标采购方式，确定只能购买和使用哪些厂家的哪些品种的药品。可是组织招标采购的单位并不出资购买，更不使用这些药品，而这些药品却由医疗机构花钱购买并使用。这种“只采不购更不用”，采、购、用三者脱节的不合理招标采购机制，容易导致药厂和药商用“高定价、大回扣”公关，让招标采购组织单位通过暗箱操作“只采贵的，不采对的”。而建立“谁采购由谁买单并由谁使用”（即建立药品采购环节中的“让点菜者自己买单”）机制，能增强药品采购者的责任意识，采购者才有可能“只买对的，不买贵的”。如果取消政府集中招标采购，自然也要取消由政府选择药品配送企业的政策，应允许第三方物流企业通过自由竞争参与药品配送。也只有这样，才能走出目前不少地方药品配送不及时的困境。

也许有人认为，在目前中央反腐高压态势下，无论是政府